劉 芳

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)病率逐漸增加，尤其老年ACS患者因年齡較大、并發(fā)癥多，其潛在臨床危險(xiǎn)性較年輕患者增高[1]，死亡率和致殘率也極高[2]。氨基末端腦鈉肽前體（NT－proBNP）是腦鈉肽（BNP）的前體，血小板P－選擇素（P－selection）在促進(jìn)冠脈粥樣斑塊的形成和發(fā)展中起重要作用[3，4]。超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）與受體結(jié)合參與炎癥反應(yīng)過(guò)程，稱(chēng)為心血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)[5]。本研究對(duì)老年ACS患者進(jìn)行三項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，探討它們?cè)贏CS發(fā)病機(jī)制中的作用及在臨床中的預(yù)后價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月—2013年2月收入我院診斷為ACS的老年患者60例。其中急性心肌梗死（AMI）30例，不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）30例，年齡（62～82）歲，男38例，女22例。對(duì)照組30例，為同期心電圖無(wú)缺血性改變的胸痛患者，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影及臨床嚴(yán)密觀察、客觀檢查排除者，男19例，女11例，年齡（61～76歲）。AMI組與UAP組和對(duì)照組之間在性別、年齡、吸煙、血脂、血壓、糖尿病和體重指數(shù)等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 ACS組、對(duì)照組臨床資料均衡性比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛的診斷符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC／AHA）標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除血液系統(tǒng)疾病、腎動(dòng)脈狹窄、急慢性感染、肝腎功能不全、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、應(yīng)用類(lèi)固醇或其他免疫調(diào)節(jié)劑藥物者，無(wú)近期服抗凝或抗血小板藥物史。

1.4 隨訪 對(duì)ACS患者住院期間和出院后隨訪6個(gè)月，觀察患者轉(zhuǎn)歸情況，是否發(fā)生不良臨床事件，包括猝死、再梗死、再發(fā)心絞痛和心力衰竭，出院患者以電話、門(mén)診方式進(jìn)行隨訪。

1.5 檢測(cè)方法 所有患者給予抗凝、抗血小板聚集、硝酸酯類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)、他汀類(lèi)藥物治療，同時(shí)根據(jù)患者情況給予β受體拮抗劑。治療前測(cè)定各組的NT－proBNP、P－selection、hs－CRP水平。采用全血法流式細(xì)胞儀檢測(cè)P－selection水平，所有單抗均購(gòu)自美國(guó)BD公司；采用ELISA法全定量測(cè)定NT－proBNP值，試劑盒由上海朗頓生物公司提供；采用膠乳免疫增強(qiáng)比濁法測(cè)定hs－CRP，試劑盒由上海朗頓生物公司提供。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)描述，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析及SNK－q檢驗(yàn)，兩個(gè)變量相關(guān)性做Spearmans相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1 各組 NT－proBNP、P－selection、hs－CRP水平 老年 ACS患者 NT－proBNP、P－selection、hs－CRP水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）；NT－proBNP與hs－CRP水平在 AMI組和 UAP組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 各組 NT－proBNP、P－selection、hs－CRP水平比較（±s）

表2 各組 NT－proBNP、P－selection、hs－CRP水平比較（±s）

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2.2 相關(guān)性分析 老年ACS患者NT－proBNP與P－selection呈正相關(guān)（r＝0.225，P＜0.05），NT－proBNP與hs－CRP呈正相關(guān)（r＝0.615，P＜0.01），P－selection與hs－CRP呈正相關(guān)（r＝0.335，P＜0.01）。

2.3 ACS患者不良心臟事件 老年AMI與UAP患者發(fā)生心臟不良事件，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 ACS患者不良心臟事件

3 討 論

腦鈉肽具有較強(qiáng)的舒張血管作用，而NT－proBNP比BNP更敏感更可靠。嚴(yán)重的心肌缺血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化，可能是刺激腦鈉肽合成和分泌的主要原因[7]。當(dāng)發(fā)生心肌梗死后，NT－proBNP不是由壞死心肌釋放，而是來(lái)自梗死與非梗死區(qū)交界處缺血損傷的心肌細(xì)胞以及梗死區(qū)存活的缺血損傷心肌細(xì)胞，它們受到室壁張力的升高而分泌。本研究發(fā)現(xiàn)老年ACS患者的NT－proBNP水平高于對(duì)照組（P＜0.05），并隨病情加重，NT－proBNP水平逐漸升高。Basan等[8]認(rèn)為 NT－proBNP可以作為非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的一個(gè)早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。P－selection富含半胱氨酸和高度糖化的蛋白，合成儲(chǔ)存于血小板α顆粒和內(nèi)皮細(xì)胞上[9]。Molenaar等[10]認(rèn)為血小板P選擇素表達(dá)水平與動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生發(fā)展相關(guān)性較好，且其與其他黏附分子相比更特異性的反映動(dòng)脈粥樣硬化病變情況。本研究觀察到老年ACS患者血小板P選擇素明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示ACS患者存在高血小板活化狀態(tài)。血小板P選擇素的升高可作為血栓疾病的病情檢測(cè)及評(píng)價(jià)血栓前狀態(tài)的有效指標(biāo)[11]。

hs－CRP直接參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成和斑塊的破裂。在本研究中，老年ACS組患者血漿hs－CRP水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。當(dāng)冠脈損傷持續(xù)存在時(shí)應(yīng)答性反應(yīng)則可能演變?yōu)檫^(guò)度的炎癥，并促進(jìn)斑塊的形成[12]。

本研究結(jié)果顯示，老年ACS患者P－selection與hs－CRP相關(guān)，提示P－selection水平的變化亦可反映動(dòng)脈粥樣病變的炎癥狀況；還發(fā)現(xiàn)老年ACS患者NT－proBNP與hs－CRP、P－selection存在正相關(guān)，說(shuō)明NT－proBNP也參與冠心病的炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)NT－proBNP與hs－CRP獨(dú)立相關(guān)，因此推測(cè)炎癥可能是引起NT－proBNP水平升高的另一因素。

本研究對(duì)老年ACS患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)三種標(biāo)記物的同時(shí)增高會(huì)導(dǎo)致心血管事件的高發(fā)生率。因此，這三種標(biāo)記物的綜合評(píng)價(jià)比單個(gè)標(biāo)記物的評(píng)價(jià)對(duì)冠心病患者的預(yù)后更有預(yù)測(cè)價(jià)值。

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