藥天樂，趙學(xué)明，郝解賀，班日輝

顱內(nèi)動脈瘤是一種高風(fēng)險的疾病，有很高的致殘率和致死率，嚴重威脅人類生命。隨著影像學(xué)及顯微外科技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)效果有了顯著的提高?，F(xiàn)對我科2009年1月—2012年6月運用顯微外科手術(shù)治療的141例顱內(nèi)動脈瘤分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組141例，男61例，女80例，年齡14歲～71歲，平均49.87歲。1例因動眼神經(jīng)麻痹就診，其余病例均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，其中1次出血者125例，2次出血者14例，3次出血者1例。全部病例均經(jīng)全腦血管造影術(shù)（DSA）檢查確診為動脈瘤，共發(fā)現(xiàn)動脈瘤151個。根據(jù)動脈瘤發(fā)生部位，前交通動脈瘤59例，頸內(nèi)動脈－后交通動脈瘤40例，大腦中動脈瘤14例，大腦前動脈瘤6例，頸內(nèi)動脈末端分叉部動脈瘤4例，脈絡(luò)膜前動脈瘤4例，小腦后下動脈瘤3例，大腦后動脈瘤1例，小腦前下動脈瘤1例，顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤9例。術(shù)前狀態(tài)按Hunt－Hess分級：0級1例，Ⅰ級11例，Ⅱ級72例，Ⅲ級48例，Ⅳ級9例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，保持血壓平穩(wěn)。采用翼點或改良翼點入路126例，經(jīng)縱裂入路8例，枕下遠外側(cè)入路4例，枕下旁正中入路1例，分期手術(shù)2例。采用夾閉、包裹、孤立、切除手術(shù)方法處理動脈瘤。骨窗盡量靠近前顱窩底并盡可能咬除蝶骨嵴，以縮短路徑，便于暴露，減少牽拉。先用20%甘露醇250mL降低顱內(nèi)壓，在顯微鏡直視下仔細分開各蛛網(wǎng)膜池，緩慢釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓后沿各解剖裂隙逐步打開腦池，遵循從載瘤動脈近端－遠端－動脈瘤頸的順序分離動脈瘤。根據(jù)術(shù)前造影及術(shù)中所見，判斷動脈瘤的形狀及方向，選擇適合的動脈瘤夾進行夾閉。術(shù)中使用罌粟堿或尼莫同稀釋液沖洗腦池，在分離、夾閉過程中共有13例動脈瘤破裂出血，臨時阻斷載瘤動脈后，迅速準確夾閉動脈瘤頸。術(shù)后常規(guī)行降顱內(nèi)壓、三“H”療法、尼莫同靜脈泵入等治療，積極防治并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

本組151個動脈瘤，瘤頸夾閉141個，包裹7個，孤立2個，切除1個。術(shù)中破裂13例，均夾閉。出院時根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分：恢復(fù)良好82例；中度殘疾，生活能自理19例；重度殘疾，生活不能自理27例；植物生存10例；死亡3例。3例死于肺部感染、多臟器功能衰竭，其中1例為左側(cè)小腦前下動脈瘤。

3 討 論

3.1 顯微解剖 熟悉手術(shù)相關(guān)區(qū)域顯微解剖是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。如行前交通動脈瘤手術(shù)時，應(yīng)熟悉前交通復(fù)合體（前交通動脈、大腦前動脈的A1段和A2段、Heubner回返動脈以及眾多的穿支動脈）及其區(qū)域內(nèi)三個重要的蛛網(wǎng)膜池（頸動脈池、視交叉池、終板池）的解剖特征；另外，不同指向的前交通動脈瘤與周圍的解剖關(guān)系也不同。

3.2 影像學(xué) 術(shù)前行影像學(xué)分析，充分利用3D－DSA或CTA的空間旋轉(zhuǎn)、多角度觀察及三維重建優(yōu)勢，仔細閱片，辨清瘤頸、載瘤動脈與周邊血管之間的關(guān)系，評價側(cè)支代償血管以及動脈瘤相關(guān)的穿通分支，從而評估阻斷載瘤動脈時其他血管的代償程度，即耐受缺血的程度，進一步指導(dǎo)阻斷時間長短。

3.3 手術(shù)入路 不同部位的動脈瘤，手術(shù)入路不同，我們選擇手術(shù)入路的原則是：盡量減少對腦組織的牽拉和顯露、控制載瘤動脈并充分暴露動脈瘤。翼點入路是開展顯微神經(jīng)外科最常用的入路之一，1942年由Dandy首先報道經(jīng)此入路處理前交通動脈瘤，后經(jīng)Yasargil多次改進，成為處理顱內(nèi)動脈瘤的經(jīng)典入路，為術(shù)者提供短而直的視線，利用腦的自然間隙進行操作，對腦組織的牽拉損傷最輕，術(shù)后并發(fā)癥少，可作為 Willis’動脈環(huán)前部動脈瘤的首選入路[1]，同樣對部分后循環(huán)動脈瘤也可以較好暴露。本組大腦后動脈瘤1例，采用翼點入路夾閉成功，但此入路難以顯露后方的穿通動脈，特別是動脈瘤指向后方時。縱裂入路最大的優(yōu)點在于距大腦前動脈A2段動脈瘤的距離最短，大腦前動脈A2段及以遠動脈瘤行經(jīng)縱裂人路動脈瘤夾閉。枕下遠外側(cè)入路：手術(shù)路徑短，可充分顯露腦干腹側(cè)的廣闊空間，避免損傷腦干；易確認和控制同側(cè)椎動脈及其分支，并暫時阻斷；術(shù)中可直視和保護后組顱神經(jīng)[2]，但對手術(shù)技術(shù)要求高，本組3例小腦后下動脈動脈瘤（見圖1）均采用遠外側(cè)枕下入路，患者預(yù)后良好。

3.4 分離夾閉動脈瘤 術(shù)中辨明動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系后，逆行分離暴露動脈瘤，即載瘤動脈近端→遠端→動脈瘤頸部，分離動脈瘤頸時先分離瘤頸的對側(cè)，再分離近側(cè)角，最后分離遠側(cè)角，兩側(cè)分離到足以伸進動脈瘤夾的寬度和深度為宜。選動脈瘤夾時應(yīng)考慮動脈瘤夾的長度、葉片寬度及最小夾閉力。選好合適的動脈瘤夾，可用雙極電凝縮小瘤頸，張開瘤夾的葉片，伸到瘤頸的兩側(cè)，確定沒有夾閉穿支動脈時，緩緩夾閉。動脈瘤頸夾閉后，可以取小注射器抽吸瘤體，根據(jù)抽吸有無活動出血判斷是否夾閉完全。

3.5 術(shù)中動脈瘤破裂的預(yù)防 術(shù)中避免動脈瘤破裂及正確處理破裂出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。應(yīng)從以下幾個方面來預(yù)防動脈瘤術(shù)中破裂：①術(shù)中血壓保持平穩(wěn)，分離瘤周和夾閉瘤頸時可控制性降壓以防止動脈瘤破裂出血；考慮到術(shù)中控制性低血壓，會增加腦梗死的風(fēng)險，近一年手術(shù)時未控制降壓；②進顱前先用甘露醇降低顱內(nèi)壓，避免剪開硬腦膜后顱內(nèi)壓驟降，動脈瘤因內(nèi)外壓力差增大而破裂；③盡可能充分開放、分離腦池，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，既利于動脈瘤的顯露也減少因腦葉牽拉造成的動脈瘤破裂；④顯微技術(shù)分離時操作應(yīng)輕柔，不擠壓瘤體，調(diào)小吸引器吸力，防止吸引器頭部吸破瘤體；⑤手術(shù)分離要適度，分離暴露動脈瘤頸以能置入動脈瘤夾即可，選擇與瘤頸大小及角度相適應(yīng)的瘤夾，力求一次夾閉成功；⑥分離動脈瘤時可用臨時動脈瘤夾阻斷載瘤動脈，可降低動脈瘤破裂的幾率，后循環(huán)動脈瘤因手術(shù)空間小，應(yīng)慎用臨時阻斷技術(shù)。阻斷時應(yīng)適當提高血壓以增加腦血流灌注量，阻斷的時間，一般前循環(huán)＜20min，后循環(huán)＜13min[3]，越靠近終末血管越減少阻斷時間，同樣也取決于側(cè)枝血管的代償程度，阻斷較長時應(yīng)分次間斷阻斷，同時尼莫同稀釋液沖洗腦池和靜脈泵入尼莫同保護腦組織。

3.6 術(shù)中動脈瘤破裂出血的處理 顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生率為8%～42.1%[4]，本組為9.22%，是手術(shù)失敗及術(shù)后致殘、死亡的主要原因。動脈瘤的術(shù)中再破裂可發(fā)生在手術(shù)中的任何環(huán)節(jié)，若不慎出血：①保持術(shù)野的清晰，避免盲目操作損害腦組織及腦血管；②選用稍粗直徑吸引器對著瘤囊破口區(qū)近距離吸引，但不要直接接觸到破裂口，以免擴大破裂口；③有效控制血壓的同時，臨時阻斷載瘤動脈，前循環(huán)阻斷時間一般不超過20min，后循環(huán)13min以內(nèi)，以免引起血供障礙；④若夾閉時瘤頸破裂出血，不要去掉動脈瘤夾重新夾閉，應(yīng)于靠近載瘤動脈側(cè)補夾動脈瘤夾。

3.7 多發(fā)動脈瘤治療 顱內(nèi)有兩個或兩個以上動脈瘤同時存在即為多發(fā)動脈瘤，發(fā)生破裂的機會及其自然死亡率明顯高于單發(fā)動脈瘤[5]。依據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)判斷本次出血的責任動脈瘤（參考James等[6]責任動脈瘤的判定標準），然后根據(jù)多發(fā)動脈瘤所在的位置，確定能否一次手術(shù)夾閉，優(yōu)先夾閉破裂的責任動脈瘤[7]。本組9例共有動脈瘤19個，其中7例為同側(cè)前循環(huán)多發(fā)動脈瘤，均一次夾閉成功（見圖2）。2例為雙側(cè)頸內(nèi)動脈－后交通動脈瘤，擇期手術(shù)，效果良好。

3.8 巨大動脈瘤治療 顱內(nèi)巨大動脈瘤是指最大直徑超過2.5cm的顱內(nèi)動脈瘤，臨床上常表現(xiàn)為出血、占位效應(yīng)或腦缺血癥狀，手術(shù)目的在于解除動脈瘤對周圍重要結(jié)構(gòu)的壓迫、防止再出血并保持足夠的腦供血。由于瘤體大多呈球形，可通過臨時阻斷載瘤動脈、穿刺動脈瘤等方法，縮小動脈瘤體或降低動脈瘤內(nèi)的張力，避免手術(shù)直接夾閉時瘤夾下滑造成載瘤動脈閉塞或狹窄[8]。本組顱內(nèi)巨大動脈瘤2例（見圖3），均手術(shù)夾閉成功。

3.9 腦血管痙攣（CVS）的防治 腦血管痙攣是動脈瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達17%～60%[9]，可繼發(fā)腦梗死及腦水腫等遲發(fā)性缺血性腦損害而致殘甚至死亡。CVS發(fā)生的最根本因素是由于紅細胞釋放血管收縮物質(zhì)，使動脈壁平滑肌痙攣，血管的痙攣程度及持續(xù)時間與局部血凝塊的大小、存在時間的長短密切相關(guān)。因此盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)出血是預(yù)防和降低CVS發(fā)生的最有效方法。蛛網(wǎng)膜下腔的血塊清除越早，腦血管痙攣的發(fā)生率越低[10]。早期手術(shù)治療及術(shù)中盡可能清除腦池內(nèi)積血；術(shù)中使用罌粟堿或尼莫同稀釋液沖洗腦池；夾閉動脈瘤后用罌粟堿或尼莫同棉片貼敷載瘤血管；術(shù)后腰大池引流7d，并持續(xù)靜脈泵入尼莫同2周，適當采用＂3H＂治療等，可有效減輕腦血管痙攣的發(fā)生程度并縮短持續(xù)時間，最大限度地改善患者的預(yù)后。

圖1 手術(shù)前后左側(cè)小腦后下動脈瘤影像資料對比

圖2 手術(shù)前后左側(cè)翼點入路一次夾閉前交通動脈瘤和左側(cè)大腦中動脈瘤影像資料對比

圖3 手術(shù)前后左側(cè)頸內(nèi)動脈－后交通動脈瘤影像資料對比

[1]秦尚振，馬廉亭，朱賢立，等.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療分析（附172例報告）[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2000，5（1）：13－15.

[2]沈建康，殷玉華，周玉蹼，等.遠外側(cè)枕下入路臨床應(yīng)用的初步經(jīng)驗[J].中華外科雜志，2001，39：209－211.

[3]石祥恩，吳斌，張永力，等.椎基底動脈瘤的手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25：793－797.

[4]沈健康.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療的現(xiàn)狀與前景[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，11：641.

[5]陳銘釗，費智敏，萬杰清，等.36例顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的治療體會[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25：42－45.

[6]James Ling A，D’Urso PS，Madan A.Simultaneous microsurgical and endovascular management of multiple cerebral aneurysms in acute subarachnoid haemorrhage[J].J Clin Neurosci，2006，13：784－788.

[7]于金錄，許侃，丁小博，等.多發(fā)顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤的顯微外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，5：440－443.

[8]劉榮耀，許瑞雪，吳忠魁，等.顱內(nèi)動脈瘤的顯微外科手術(shù)技巧（附598例報告）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，10：1045－1048.

[9]Hohlrieder M，Spiegel M，Hinterhoelzl J.etal.Cerebral vasospasm and ischemic infarction in clipped and coiled intracranial aneurysm patients[J].Eur J Neurol，2002，9：389－399.

[10]張治元，史繼新.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的治療進展[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25：477－479.