侯文可，朱秀彪，郭江林，李晉萍

胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因復(fù)雜，表現(xiàn)千變?nèi)f化，如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞、張力性氣胸、食管穿孔等發(fā)病急，預(yù)后具有時(shí)間依賴性，如不能及時(shí)鑒別、處理，常導(dǎo)致病情迅速發(fā)展惡化，從而失去后續(xù)治療時(shí)機(jī)。因此，盡快鑒別胸痛的病因，對于挽救患者生命非常重要7年10月，我國首次出臺(tái)《“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)》，規(guī)范了急性胸痛救治流程，分析我院規(guī)范胸痛救治流程前后2009年和2011年對胸痛診斷過程，了解其病因分布及規(guī)范胸痛救治流程后對確診時(shí)間、診斷常用輔助檢查使用情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2009年12月，2011年1月—2011年12月因急性非創(chuàng)傷性胸痛就診我院急診科患者7年588例，2011年602例，年齡26歲～89歲（54.8歲±2.1歲），男651例，女539例。通過急診病歷采集患者離開急診時(shí)診斷，就診后至確診所需時(shí)間，診斷常用檢查使用情況。

1.2 救治流程 2009年胸痛的常規(guī)診治流程：急診掛號(hào)→候診→病史采集、體檢→實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查→必要時(shí)會(huì)診→確診→高危患者收住院。救治過程易受急診醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)影響7年始嚴(yán)格按照《“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)》中急性胸痛規(guī)范救治流程執(zhí)行。

1.3 急性胸痛規(guī)范救治流程[1]要點(diǎn) 第一步：因急性胸痛到就診患者，首先立即評估病情，識(shí)別引起胸痛的致命性疾病。如果患者存在危及生命的癥狀和體征（包括：突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓＜90／60mmHg，心率＞100次／min，雙肺啰音），立即建立靜脈通路，吸氧，穩(wěn)定生命體征；10min內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無充盈、雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無啰音、雙上肢血壓是否一致、心音是否可聽到、心臟瓣膜有無雜音、腹部有無壓痛和肌緊張）；了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時(shí)間，既往胸痛病史，既往心臟病史，糖尿病和高血壓病史，既往藥物治療史）；盡快完善血?dú)夥治觥⑿募∩瘶?biāo)志物、腎功能、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動(dòng)圖檢查（必要時(shí)）。

經(jīng)上述檢查，明確診斷急性冠脈綜合征（ACS）的患者按ACS救治流程處理。高度懷疑主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等非心臟疾病者，進(jìn)行胸部CT檢查明確診斷，請相關(guān)科室會(huì)診給予相應(yīng)治療。

第二步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因者，癥狀提示ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。6h后復(fù)查心電圖、肌鈣蛋白。如持續(xù)胸痛，或應(yīng)用硝酸甘油可緩解，提示高危，建議早期、動(dòng)態(tài)觀察心電圖、肌鈣蛋白。

第三步：癥狀提示非ACS，需注意除外呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等常見胸痛疾病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 組間確診時(shí)間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，對病因構(gòu)成、組間不同輔助檢查使用率的比較進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 急性胸痛患者病因?qū)W 1 190例中高危胸痛412例（34.6%），中低危胸痛778例（65.4%），2009年組與2011年組患者相比病因?qū)W分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 急性胸痛患者病因分布 例（%）

2.2 規(guī)范胸痛救治流程前后對不同病因高危胸痛診療時(shí)間的影響 通過對412例高危胸痛患者的資料研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)范胸痛救治流程后使得STEMI、NSTEMI、UA確診時(shí)間顯著縮短，其他高危胸痛患者主動(dòng)脈夾層、肺栓塞的診療時(shí)間也明顯縮短。詳見表2。

表2 規(guī)范胸痛救治流程前后對不同病因高危胸痛確診時(shí)間的影響（±s） min

表2 規(guī)范胸痛救治流程前后對不同病因高危胸痛確診時(shí)間的影響（±s） min

病因分布 2009年組 2011年組P STEMI 34.6±6.4 24.7±5.2 ＜0.05 NSTEMI 184.3±15.6 158.8±12.3 ＜0.05 UA 113.5±10.5 95.4±8.2 ＜0.05主動(dòng)脈夾層 612.8±35.4 465.2±28.6 ＜0.05肺栓塞 596.3±30.1 487.4±20.6 ＜0.05

2.3 常用輔助檢查使用、會(huì)診情況 規(guī)范胸痛救治流程后急診首次完成心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、科室會(huì)診的時(shí)間較2009年均顯著縮短，而胸部X片、腹部超聲、胸部CT檢查完成時(shí)間較2009年無明顯差異，心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鰴z查使用率較2009年提高。詳見表3。

表3 病因診斷常用輔助檢查使用、會(huì)診情況

3 討 論

急性胸痛就診是急診的重要組成部分，占內(nèi)科急診的20%～45%[2，3]。各種原因的急性胸痛中，心源性和大血管性等高危胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤齕4，5]，此次研究發(fā)現(xiàn)急性胸痛中ACS占33%，主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞約占1.5%，提示很有必要成立以鑒別并治療心源性胸痛為重要目的“胸痛中心”及實(shí)施綠色通道救治模式，從而盡快明確病因并給予?？浦委?。而目前我國急性胸痛和ACS的診治過程中存在諸多問題：“胸痛中心”僅在一些大中城市設(shè)立，基層醫(yī)院胸痛救治很不及時(shí)規(guī)范；ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理。由于ACS癥狀具有多樣性，很多醫(yī)生為了減少誤診和漏診，選擇將胸痛患者收入院觀察。臨床實(shí)際情況是，收入院的胸痛患者中，只有10%～15%被診斷為急性心肌梗死，約70%的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。盡管如此，仍有5%的ACS患者因癥狀不典型而從急診出院，其中16%的患者因不適當(dāng)出院導(dǎo)致失去救治機(jī)會(huì)而死亡[6，7]?！靶赝础鄙婕岸鄠€(gè)器官疾病，除 ACS外，臨床相對少見的疾病如肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等易被漏診，或診斷不及時(shí)，導(dǎo)致致命性后果；各種原因?qū)е翧CS治療延誤，急性心肌梗死再灌注治療時(shí)間遠(yuǎn)未達(dá)到ACC／AHA指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)。

“胸痛中心”最早是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念，通過多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科等）合作，合理配備專業(yè)人員，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，對胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，從而提高早期診斷和治療ACS的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者避免心肌梗死發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出心肌缺血低?；颊?，達(dá)到減少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預(yù)后的目的。全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩建立，目前全球多個(gè)國家在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立有“胸痛中心”。與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診治方案，顯著降低了胸痛確診時(shí)間，降低了STEMI再灌注治療時(shí)間和住院時(shí)間[8，9]，醫(yī)療費(fèi)用只有傳統(tǒng)住院的50%左右。

我院成立“胸痛中心”人物財(cái)力配備明顯不足，為改善胸痛救治情況，2010年底在院內(nèi)組織急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管室及相關(guān)科室，對急性胸痛救治流程進(jìn)行規(guī)范學(xué)習(xí)培訓(xùn)、演練，進(jìn)一步明確了科室分工和合作方案。規(guī)范救治一年余，研究資料顯示急診診斷急性冠脈綜合征時(shí)間顯著縮短，各項(xiàng)常用輔助檢查心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶首次完成時(shí)間提前近10min，復(fù)查次數(shù)增多，達(dá)到類似“胸痛中心”的救治效果，為STEMI急診再灌注治療節(jié)約了黃金時(shí)間約10min。其他輔助檢查超聲心動(dòng)圖、胸部CT使用率仍偏低，這可能與下列因素有關(guān)：急診醫(yī)師診治一些疾病臨床經(jīng)驗(yàn)不足；醫(yī)院管理不能滿足24h內(nèi)隨時(shí)急診檢查；后續(xù)留觀患者在除外高危胸痛后重視不足；僅有少數(shù)患者后續(xù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板、CT等檢查。

成立“胸痛中心”，核心是早期識(shí)別急性冠脈綜合征等高危胸痛，減少漏誤診發(fā)生率。基層醫(yī)院不具備成立“胸痛中心”的條件，但規(guī)范急性胸痛早期救治流程，加強(qiáng)急診、心內(nèi)科及相關(guān)科室合作，合理有效使用輔助檢查，同樣使急性冠脈綜合征等高危胸痛患者確診時(shí)間提前，值得認(rèn)可。

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