林云鵬

目前，對(duì)急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并根據(jù)危險(xiǎn)分層制定相應(yīng)的醫(yī)療措施已成為冠心病診療過(guò)程中的核心問(wèn)題。臨床研究證實(shí)，全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分對(duì)急性心肌梗死（AMI）患者早期（≤30d）及晚期（≥6個(gè)月）死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效力較高[1－3]，可以被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐之中。N－末端腦利鈉肽（NT－proBNP）作為心臟負(fù)荷的標(biāo)志物，其血清濃度水平與AMI患者的早期及晚期死亡率呈正相關(guān)關(guān)系[4－8]，臨床實(shí)踐研究認(rèn)為，其提供的預(yù)測(cè)信息貫穿ACS疾病病理生理過(guò)程的始終，因而目前日益受到臨床醫(yī)師的高度關(guān)注和重視[9]。可以預(yù)見(jiàn)，NT－proBNP未來(lái)必將廣泛地應(yīng)用于ACS的臨床診療工作當(dāng)中，并起到積極作用。

本研究旨在對(duì)比GRACE評(píng)分及NT－proBNP水平對(duì)ACS患者遠(yuǎn)期（≥6個(gè)月）死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效力，同時(shí)探討二者結(jié)合能否提高死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效力。為ACS患者的危險(xiǎn)分層尋求新的方法和可靠證據(jù)，為制定更為有效的治療方案提供基礎(chǔ)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年1月—2012年12月在楚雄州人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的ACS患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛20min以上。②心電圖、肌鈣蛋白（TnI）、心肌酶（CK－MB）證實(shí)為ACS。③發(fā)病在24h之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌病、心肌炎、肺心病、心包炎、瓣膜??；②各種感染、外傷、惡性腫瘤、結(jié)締組織?。虎墼?個(gè)月內(nèi)接受外科手術(shù)。

1.2 方法 患者入院時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面體格檢查，廣泛收集各項(xiàng)指標(biāo)，包括年齡、性別、心率、血壓、高血壓病史、糖尿病史、心臟事件史（心臟驟停、心衰）、心功能分級(jí)（Killip）、心臟驟停史、心電圖ST段變化、初始肝腎功能、初始心肌標(biāo)志物、NT－proBNP、血脂、初始血糖、ACS類(lèi)型、冠脈病變情況、重建方式、治療情況等。

患者的GRACE評(píng)分按照全球急性冠脈事件注冊(cè)研究協(xié)作組擬定的方法使用計(jì)算軟件進(jìn)行計(jì)算。

1.3 終點(diǎn)事件 對(duì)所有患者進(jìn)行至少為期6個(gè)月的隨訪，終點(diǎn)事件為遠(yuǎn)期（≥6個(gè)月）的全因死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分率表示，NT－proBNP取以10為底的對(duì)數(shù)（Log10）進(jìn)行轉(zhuǎn)換后，符合正態(tài)分布。使用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)估影響全因死亡率的危險(xiǎn)因素。繪制NT－proBNP及GRACE評(píng)分的受試者工作曲線（ROC），以評(píng)估兩者對(duì)遠(yuǎn)期死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共入選135例患者，男97例，女38例，年齡66.44歲±11.28歲；既往史：高血壓69例（51.1%），糖尿病27例（2 0.0%），吸煙6 6例（4 8.9%）；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)8 6例（63.7%），Ⅱ級(jí)40例（29.6%），Ⅲ級(jí)6例（4.4%），Ⅳ級(jí)3例（2.2%）；其中急性ST段抬高型心肌梗死57例（42.2%），急性非ST段抬高型心肌梗死40例（29.6%），接受冠脈介入治療45例（33.3%）。平均隨訪（295±160）d，共死亡14例，死亡率為10.4%。

2.2 NT－proBNP檢測(cè)結(jié)果 入選患者NT－proBNP血清濃度為（3 244.67±6 450.61）pg／mL，死亡患者的24hNT－proBNP血清濃度明顯高于生存患者（12 573.57pg／mL±12 470.50pg／mL vs 2 165.30pg／mL±4 276.63pg／mL，P＜0.001），而且，遠(yuǎn)期死亡率與NT－proBNP水平之間有顯著的正相關(guān)關(guān)系（r＝0.45，P＜0.001）。

2.3 GRACE評(píng)分及NT－proBNP對(duì)患者遠(yuǎn)期死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值 隨訪過(guò)程中遠(yuǎn)期死亡共14例，平均隨訪（295±160）d，遠(yuǎn)期死亡率與GRACE評(píng)分有顯著的正相關(guān)關(guān)系（r＝0.43，P＜0.001）。低危GRACE評(píng)分組患者死亡率為0，中危GRACE評(píng)分組患者死亡率為6.30%（3／48），高危GRACE評(píng)分組死亡率為21.57%（11／51），各組間死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

對(duì)影響患者遠(yuǎn)期死亡率的各因素進(jìn)行多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析表明，GRACE評(píng)分（HR 0.99，95%CI0.98～1.00，P＜0.05）和NT–proBNP水平的對(duì)數(shù)值（LogNT－proBNP）（HR 1.61，95%CI1.12～2.31，P＜0.05）均是 ACS患者遠(yuǎn)期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。詳見(jiàn)表1。

表1 遠(yuǎn)期死亡率的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期死亡率的ROC曲線下面積為0.89（95%CI，0.82～0.95，P＜0.001），LogNT－proBNP水平預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期死亡率的ROC曲線下面積為0.85（95%CI，0.76～0.95，P＜0.001），GRACE評(píng)分與LogNT－proBNP水平聯(lián)合 ROC曲線下面積為0.91（95%CI，0.88～0.98，P＜0.001）。GRACE評(píng)分與NT－proBNP聯(lián)合使用可以顯著提高對(duì)ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)效力。

3 討 論

目前，急性冠脈綜合征以其高發(fā)病率、高致死率成為了公眾健康的“致命殺手”，而其發(fā)病過(guò)程中病理生理學(xué)的急驟多變又使臨床治療工作面臨極大的挑戰(zhàn)。對(duì)ACS患者依照其預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的危險(xiǎn)分層，并以此為據(jù)，制定更為合理和更為個(gè)性化的治療策略以改善患者的臨床結(jié)局已成為全球醫(yī)療共識(shí)。GRACE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)ACS患者的近期及遠(yuǎn)期不良結(jié)局預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較高，優(yōu)于 TIMI評(píng)分及PURSUIT評(píng)分[2，3]，而且所依據(jù)的指標(biāo)容易獲得（包括年齡、心衰史、心肌梗死史、靜息心率、收縮壓、ST段改變、血肌酐、心肌酶、是否接受再灌注治療等），因而兼有良好的效度及實(shí)用性，被廣泛應(yīng)用于臨床。

BNP／NT－proBNP作為心臟負(fù)荷的標(biāo)志，對(duì)于預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者的不良預(yù)后有重大意義，多個(gè)研究證實(shí)，急性心肌梗死后其水平明顯升高的患者提示其左心功能重度下降，屬于死亡的高危人群[9，10]，目前認(rèn)為，BNP／NT－proBNP比其他常用的危險(xiǎn)因子更有價(jià)值，BNP／NT－proBNP越高，其冠心病遠(yuǎn)期預(yù)后能力越差[9]。此前的研究主要集中于對(duì)某一具體疾病如NSTEMI、STEMI等的預(yù)后研究上，而對(duì)于ACS這一更為廣義的疾病譜概念涉足較少，且將NT－proBNP與GRACE評(píng)分結(jié)合應(yīng)用于ACS患者危險(xiǎn)分層的研究也較少。因此，本研究旨在對(duì)兩者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效力進(jìn)行對(duì)比和分析，探討二者結(jié)合能否提高預(yù)測(cè)效力。為ACS患者的危險(xiǎn)分層尋求新的更為準(zhǔn)確的方法和證據(jù)。

本研究證實(shí)了NT－proBNP血清水平與ACS患者遠(yuǎn)期死亡率之間有明顯的正相關(guān)關(guān)系，隨著NT－proBNP水平的增加，患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，明確了NT－proBNP在預(yù)測(cè)ACS患者遠(yuǎn)期死亡率方面的重要價(jià)值。同樣，本研究也證實(shí)了GRACE評(píng)分危險(xiǎn)積分與ACS患者遠(yuǎn)期死亡率密切相關(guān)，GRACE積分高危組遠(yuǎn)期死亡率明顯高于中危、低危組。多變量的Cox回歸分析證實(shí)，NT－proBNP可獨(dú)立于GRACE評(píng)分單獨(dú)成為遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，且具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究的AUC分析證實(shí)了GRACE評(píng)分聯(lián)合NT－proBNP濃度水平可以顯著提高預(yù)警ACS患者遠(yuǎn)期死亡的預(yù)測(cè)效力。這與Sohail等[11]的研究結(jié)論一致。

綜合分析，ACS患者24h內(nèi)的NT－proBNP血漿水平與GRACE評(píng)分的兩者聯(lián)合可以形成更科學(xué)更有效的臨床風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)，幫助臨床醫(yī)師制定更有針對(duì)性的治療方案，充分改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

[1]Granger CB，Goldberg RJ，Dabbous O，etal.Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events[J].Arch Intern Med，2003，163：2345－2353.

[2]Eagle KA，Lim MJ，Dabbous OH，etal.A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome.Estimating the risk of 6－month post discharge death in an international registry[J].JAMA，2004，291：2727－2733.

[3]Fox KA，Dabbous OH，Goldberg RJ，etal.Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome：Prospective multinational observational study（GRACE）[J].BMJ，2003，333：1091.

[4]Omland T，Aakvaag A，Bonarjee VVS，etal.Plasma brain natriuretic peptide as an indicator left ventricular systolic function and long－term survival after acute myocardial infarction[J].Circulation，1996，93：1963－1969.

[5]Arakawa N，Nakamura M，Aoki H，etal.Plasma brain natriuretic peptide concentrations predict survival after acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，1996，27：1656－1661.

[6]de Lemos JA，Morrow DA，Bentley JH，etal.The prognostic value of B－type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J Med，2001，345：1014－1021.

[7]Richards AM，Nicholls MG，Yandle TG，etal.Plasma N－terminal pro－brain natriuretic peptide and adrenomedullin：New neurohormonal predictors of left ventricular function and prognosis after myocardial infarction[J].Circulation，1998，97（19）：1921－1929.

[8]Squire IB，O’Brien RJ，Demme B，etal.N－terminal pro－atrial natriuretic peptide（N－ANP）and N－terminal pro－B－type natriuretic peptide（N－BNP）in the prediction of death and heart failure in unselected patients following acute myocardial infarction[J].Clin Sci，2004，107：309－316.

[9]Omland T，Persson A，Ng L，etal.N－terminal pro－B－type natriuretic peptide and long－term mortality in acute coronary syndromes[J].Circulation，2002，106：2913－2918.

[10]Heeschen C，Hamm CW，Mitrovic V，etal.N－terminal pro－B－type natriuretic peptide levels for dynamic risk stratification of patients with acute coronary syndromes[J].Circulation，2004，110：3206－3212.

[11]Sohail QK，Hafid N，Kelvin H，etal.N－terminal pro－B－type natriuretic peptide complements the GRACE risk score in predicting early and late mortality following acute coronary syndrome[J].Clin Sci，2009，117：31－39.