唐偉 邵華

摘要：遠程醫(yī)療會診及遠程手術已經(jīng)逐漸成為醫(yī)學界革新的大事，但受限于設備和技術等因素的影響，一直依舊是大城市大醫(yī)院的內(nèi)部課題。文章就社會影響、技術、成本、醫(yī)療環(huán)境等諸多方面分析其在中小城市醫(yī)院應用的可行性，也為中小城市在醫(yī)療信息化提供更為深入的技術研究領域。

關鍵詞：遠程醫(yī)療；遠程會診；PACSDSA；遠程手術；虛擬現(xiàn)實

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1009-2374（2013）23-0001-04

隨著國家《關于加強遠程醫(yī)療會診管理的通知》的頒布以及衛(wèi)生部對于遠程醫(yī)療的政策和資金的支持，遠程醫(yī)療乃至數(shù)字醫(yī)療逐漸成為城市醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要組成部分。但是現(xiàn)階段，更多的醫(yī)療資源和醫(yī)療設備尤其高性能遠程醫(yī)療設備的分布依舊集中在京滬廣等大城市，其他城市尤其是新疆中小城市在此依舊無法有深入的進展。

而且，現(xiàn)階段遠程醫(yī)療還更加局限在遠程病情問詢以及遠程病歷傳輸?shù)瘸跫夒A段，而遠程會診及遠程手術作為遠程醫(yī)療的最重要的組成部分，在中小城市依舊處于徘徊不前的狀態(tài)。

諸多問題的深入討論，中小城市是否無條件或者不應該實現(xiàn)遠程會診或者遠程手術？經(jīng)過反復論證和思考，筆者認為，中小城市實現(xiàn)遠程醫(yī)療會診及遠程手術完全具有一定的可行性。下文將從社會影響、技術、成本、醫(yī)療環(huán)境等諸多方面進行闡述。

1 遠程醫(yī)療定義及其應用范圍

1.1 遠程醫(yī)療的定義

1984年，著名的未來學家阿爾文·托夫勒（Alvin Toffler）就預言：未來的醫(yī)生將面對計算機屏幕對遠方的病人進行診斷和治療。20年后的今天，從遠程醫(yī)療發(fā)展的形勢來看，時機真的到了。這些悄悄出現(xiàn)的新型醫(yī)療服務，不論被叫做遠程醫(yī)療（telemedicine），還是最近又被稱為E-健康（E-health），都是信息技術滲透到醫(yī)療服務當中的標志。最終，醫(yī)學專家借助于這些技術能夠為遠方的病人提供更加專業(yè)、緊急和有效的診斷和治療，醫(yī)院和醫(yī)生也能夠更好地管理各種疾病患者，預防和減少疾病的發(fā)生。美國總統(tǒng)在國情咨文演說：“從航空業(yè)到銀行業(yè)，信息技術已經(jīng)廣泛地應用到各個領域，可是醫(yī)療人員在使用21世紀的醫(yī)療技術為病人服務的同時，卻在使用19世紀的傳播工具，因而必須改變這種落后的方式。”

1988年美國提出遠程醫(yī)療系統(tǒng)應作為一個開放的分布式系統(tǒng)的概念，即從廣義上講，遠程醫(yī)療應包括現(xiàn)代信息技術，特別是雙向視聽通信技術、計算機及遙感技術，向遠方病人傳送醫(yī)學服務或醫(yī)生之間的信息交流。美國學者的遠程醫(yī)療系統(tǒng)的概念做了如下定義：遠程醫(yī)療系統(tǒng)是指一個整體，它通過通信和計算機技術給特定人群提供醫(yī)療服務。這一系統(tǒng)包括遠程診斷、信息服務、遠程教育等多種功能，它是以計算機和網(wǎng)絡通信為基礎，針對醫(yī)學資料的多媒體技術，進行遠距離視頻、音頻信息傳輸、存儲、查詢及顯示。

狹義的遠程醫(yī)療技術是指電子醫(yī)務數(shù)據(jù)通過一定的通訊及計算機技術，從一個地方傳輸?shù)搅硪粋€地方，以利用異地的專家及先進的醫(yī)療技術力量來解決當?shù)氐尼t(yī)療難題。這些數(shù)據(jù)包括高清晰度照片、聲音、視頻和病歷等。而廣義的遠程醫(yī)療技術還包括遠程咨詢和遠程教學等內(nèi)容。遠程醫(yī)療技術始于20世紀，隨后經(jīng)歷了第一代、第二代和第三代的發(fā)展歷程，至今已有40多年的歷史。歷史不長，但發(fā)展非常迅速，在傳輸方式、應用深度和廣度等方面取得了很大的進步。首先，借助現(xiàn)代通訊和電子信息技術的飛速發(fā)展，短短40年，遠程醫(yī)療技術的數(shù)據(jù)傳輸方式已經(jīng)由普通的電話線發(fā)展到如今的Internet和衛(wèi)星等，無論是傳輸速度還是傳輸效果都有了很大的改善。其次，遠程醫(yī)療技術應用了眾多的諸如虛擬技術、遠程手術技術以及現(xiàn)代醫(yī)療的高新技術，是高新技術應用聚集的領域。

現(xiàn)在的遠程醫(yī)療主要的模式基本為兩種：一種是醫(yī)院-遠程醫(yī)療-家庭病人，一種是大醫(yī)院專家-遠程醫(yī)療-中小醫(yī)院，本文著重討論為后者。

1.2 遠程會診及遠程手術的定義及應用

遠程會診就是利用互聯(lián)網(wǎng)絡或者專用網(wǎng)絡系統(tǒng)為患者完成病歷分析、病情診斷，進一步確定治療方案的治療方式，它是極其方便、診斷極其可靠的新型就診方式，為醫(yī)療走向區(qū)域擴大化、服務國際化提供了堅實的基礎和有力的條件，也為規(guī)范醫(yī)療市場、評價醫(yī)療質(zhì)量標準、完善醫(yī)療服務體系、交流醫(yī)療服務經(jīng)驗提供了新的準則和工具。

但基于實際情況，如果無法利用專用醫(yī)療儀器進行的病人診斷，往往會有很大程度的偏差，所以本文討論的其實是指利用中小城市醫(yī)院的醫(yī)療儀器的診斷數(shù)據(jù)，通過遠程調(diào)用分析的方式，對病人進行遠程的醫(yī)療診斷，這樣相對降低了醫(yī)療診斷的誤差，可以幫助醫(yī)生更好確診，對癥處理。

遠程手術指利用虛擬現(xiàn)實技術與網(wǎng)絡技術的結(jié)合，可以使得醫(yī)生親自對遠程的患者進行一定的操作，同樣的過程應用于手術，就是“遠程手術”了。也就是說，遠程醫(yī)生根據(jù)傳來的現(xiàn)場影像進行手術操作，其一舉一動可轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息傳遞至遠程患者處，指導當?shù)蒯t(yī)生的手術過程或者直接控制當?shù)氐尼t(yī)療器械的動作，通過遠程手術機器人對患者進行手術。

遠程會診已經(jīng)得到了國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)的廣泛應用，但遠程手術系統(tǒng)還處于起步階段，更多的遠程手術還是基于通過遠程會診系統(tǒng)指導當?shù)蒯t(yī)生手術的初級階段。隨著科技發(fā)展進步，尤其是國內(nèi)網(wǎng)絡環(huán)境的改善，遠程手術已經(jīng)不再是遙不可及的天方夜談。

世界上首例實驗性遠程手術已經(jīng)在1999年成功地進行。2001年7月，海軍總醫(yī)院的副院長田增民教授成功地實施遠程立體定向活檢手術，成為我國第一例遠程手術的開端。同年9月，法國醫(yī)生雅克·馬雷斯科在一洋之隔的美國看著電視屏幕操縱機械手遠程遙控法國手術室中的“宙斯”機器人為68歲的法國女病人進行了距離為7000公里，隔著遼闊的大西洋的外科手術，并獲得成功，標志著遠程手術真正實現(xiàn)了無距離障礙的技術論證。

配合遠程會診系統(tǒng)，遠程手術更能為患者提供更加精準的治療方案和手術方案，同時為后期的術后回訪也提供了有力保證。

2 中小城市實施遠程醫(yī)療會診和遠程手術的價值分析

2.1 中小城市實施遠程醫(yī)療會診和遠程手術的社會意義

對于大城市和發(fā)達地區(qū)，醫(yī)用資源本身就相當豐富，而且醫(yī)療資源的分布也相對密集。以北京為例，3甲以上醫(yī)院達到62所，其中海淀區(qū)和西城區(qū)分別擁有15家及12家。這樣相對密集的資源，遠程會診及遠程手術固然有一定的用處，但其實核心價值并不是很高。

而新疆地區(qū)醫(yī)療資源就極為匱乏，省會烏魯木齊三甲數(shù)量最多，也不過只有10幾家，相當于北京1個區(qū)的水平，而地方，例如克拉瑪依乃至石河子等經(jīng)濟算相對發(fā)達的地區(qū)只有1～2家，更多的城市甚至連一家都沒有。在這種情況下，遠程醫(yī)療會診和遠程手術的價值尤其的突出。

遠程醫(yī)療技術對社會個體的影響是顯而易見的。首先，對于中小城市人們在就醫(yī)模式上有了新的選擇，并且就醫(yī)質(zhì)量可以產(chǎn)生很大的提高。由于醫(yī)療行業(yè)是高信任度的行業(yè)，患者對名醫(yī)、著名的醫(yī)療機構(gòu)非常信任。這些著名的醫(yī)療機構(gòu)擁有的是品牌、醫(yī)療技術和科研能力，而這些醫(yī)療能力是中小醫(yī)院不能在短時間內(nèi)獲得的，遠程醫(yī)療恰恰將這部分信任體系通過技術的手段搭建起來。通過遠程醫(yī)療技術即使是邊遠地區(qū)的人們也有機會接受知名醫(yī)院、著名專家的醫(yī)療服務，節(jié)省了舊醫(yī)療模式下必須花費的交通費、食宿費、誤工費等，而且大大減少了其長時間等待和因為時間、路途的耽誤導致的病情惡化等等危險。這樣大大提高了中小城市的醫(yī)療水平，降低了因為醫(yī)療資源不均衡分布帶來的困擾。其次，中小城市疾病診斷和治療可以在第一時間里進行，不易延誤病情，減少病人痛苦。最后，通過影響文化、教育、政治等社會建制進而改變社會個體的需求、愛好、情感、信念、性格、氣質(zhì)等等，使社會個體的思維方式、行為方式、工作方式等發(fā)生變化。這些不僅僅從醫(yī)療環(huán)境的改善，更重要的是可以大大降低因城市布局問題帶來的社會不安定因素。

由此可見，遠程醫(yī)療技術給中小城市居民帶來的變化是省時、快捷、方便、節(jié)約，直接影響著社會個體的衣食住行和健康需求；同時，通過社會建制間接地影響社會個體的生理、心理、生活、工作等，從而促進中小城市的發(fā)展，保證人力資源、社會資源的合理調(diào)配。

2.2 中小城市實施醫(yī)療會診和遠程手術的技術意義

中小城市遠程會診和遠程手術將極大地推動中小城市網(wǎng)絡業(yè)務的蓬勃發(fā)展，從而從另一個層面大大提升中小城市醫(yī)療信息化乃至居民信息化的渠道應用，使原本以娛樂為主的網(wǎng)絡資源真正成為利國利民、實實在在解決真實社會生活問題的核心資源。

全國有近18000家縣級以上醫(yī)院，目前每年在數(shù)字化醫(yī)院方面投入僅占醫(yī)院的年產(chǎn)值的0.3。如果我們使其按照每年18%甚至更高的速率遞增，其帶來的技術效應和經(jīng)濟效應毋庸置疑。

中小城市遠程會診和遠程手術隨著深入性的發(fā)展，需要開發(fā)醫(yī)療信息系統(tǒng)HIS、醫(yī)療服務系統(tǒng)HSS和圖像管理與通信系統(tǒng)PACS（包括數(shù)字化遠程醫(yī)療）、遠程監(jiān)控系統(tǒng)、非標格式流媒體處理、遠程協(xié)作系統(tǒng)、手術機器人等等，這些核心的乃至周邊的開發(fā)同樣可以很大程度帶動中小城市的信息化建設需求，產(chǎn)生的信息化周邊效應，無疑將帶動地方信息化產(chǎn)業(yè)的高速發(fā)展，從而為城市經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的調(diào)整和發(fā)展提供有力保證

2.3 中小城市實施醫(yī)療會診和遠程手術的科研教育意義

中小城市實施遠程醫(yī)療不僅僅是解決問題，更主要的是遠程醫(yī)療會診和遠程手術的實施將教學和臨床實踐完美地結(jié)合在一起，中小城市的醫(yī)生將可以真正享受到“一對一”甚至“一對多”的專家指導以及“手把手”的手術實操。

同時，遠程醫(yī)療會診和遠程手術將國內(nèi)乃至國際最新的理念可以第一時間傳送到中小城市甚至邊遠地區(qū)。真正使中小城市的醫(yī)院乃至醫(yī)護人員可以第一時間同步到更多前沿領域，無疑為提高整體醫(yī)療環(huán)境以及醫(yī)療人才的可持續(xù)發(fā)展提供有力保證。

從科研角度來說，中小城市的復雜病例的第一時間發(fā)現(xiàn)跟蹤乃至手術治療，可以更容易積累成熟病例，使我國循證醫(yī)學領域發(fā)展得更快。而通過遠程會診等形成成熟體系的回訪記錄，統(tǒng)一標準的電子病歷體系的實施，也將為治療方法、治療藥物、治療器械等諸多方面提供有力的實例保證。

3 中小城市實施遠程醫(yī)療會診和遠程手術具備條件

3.1 從技術條件考慮，遠程醫(yī)療會診和手術具有可操作性

隨著科學技術的日新月異發(fā)展，困擾遠程醫(yī)療的兩大核心問題——傳輸和精確性問題已經(jīng)得到了本質(zhì)上的解決。中小城市在某些方面已經(jīng)完全具備了實施的條件甚至部分條件還要優(yōu)于大城市。

遠程醫(yī)療會診從技術條件部分已經(jīng)不再是阻礙，或者退一步來說，至少已不是最大的阻礙。遠程傳輸技術涉及到的文字、圖像、視頻等內(nèi)容，由于醫(yī)學界的DICOM傳輸標準的統(tǒng)一，使得這些問題變成了只是帶寬問題和壓縮技術的解決范疇。而出于中小城市帶寬成本以及閑置量的考慮，這部分資源相比較大城市反而更有優(yōu)勢。

中小城市的網(wǎng)絡建設由于人口相對較少，所以一直處于相對閑置的狀態(tài)，無奈只好把更多資源浪費在游戲私服、娛樂視頻等重復性極強但社會效應極低的網(wǎng)絡應用。而相關技術資料顯示，六個手術室的遠程會診，只需20M左右的帶寬，通過壓縮傳輸技術就可以完成滿足高清（HD）DVD視頻清晰度，如HD720P（1280×720像素）和HD1080i（1928×1080像素）的視頻流暢傳輸。結(jié)合現(xiàn)場的醫(yī)生和護理人員，完全可以實現(xiàn)手術實時指導和部分手術的遠程實施。

而隨著云平臺在國內(nèi)的廣泛應用，遠程醫(yī)療的海量數(shù)據(jù)存取和實時大規(guī)模計算已經(jīng)可以達到最優(yōu)化的配置結(jié)果。數(shù)據(jù)分享、資源互聯(lián)已經(jīng)讓整個遠程醫(yī)療體系成為一個更為完整的社會性云應用，這些都是中小城市進入遠程醫(yī)療體系乃至進入云醫(yī)療體系的充足條件。

對于技術研發(fā)領域，輔助內(nèi)鏡手術機器人系統(tǒng)以及達芬奇手術機器人已經(jīng)從研發(fā)逐漸進入了應用期。其完美的3D重現(xiàn)技術和數(shù)據(jù)跟蹤、智能分析系統(tǒng)等可以幫助遠程手術醫(yī)生比以往更容易對患者“實施手術”，而完善的多操作臂精細化實施，更是讓以往手術大夫無法完成的動作得以實現(xiàn)。在消化領域、介入手術領域、血管神經(jīng)類微創(chuàng)手術等等領域都已經(jīng)得到了廣泛的應用，并在骨科、外科、婦產(chǎn)科等等也取得了突破性進展。

在國內(nèi)已經(jīng)層出不窮的遠程手術的案例足以證明了技術方案的可行性，缺乏的只是對于中小城市的布局和實施。

3.2 從經(jīng)濟條件考慮，遠程醫(yī)療會診和手術完全可行

談到遠程醫(yī)療會診和遠程手術，一般的思路都是高昂的費用使之談虎色變，其實考慮到各種條件，我們可以說，成本費用其實不高，或者說根據(jù)條件逐步實施的計劃可以讓整個項目完全可行。

首先，隨著醫(yī)療改革的深入，國家為了支持中小城市醫(yī)院的發(fā)展以及解決看病難就醫(yī)難的問題，已經(jīng)投入了大量資金支持中小城市遠程醫(yī)療體系的建設和發(fā)展。衛(wèi)生部馬曉偉副部長說：“衛(wèi)生部高度重視遠程醫(yī)療工作。遠程醫(yī)療作為醫(yī)療衛(wèi)生信息化工作的一部分，已納入國家醫(yī)改重要日程，進入有領導、有組織、有計劃和全面推進的歷史性階段?！睆恼畬用鎭碚f，對于中小城市的遠程醫(yī)療的資金支持毋庸置疑。

其次，隨著國內(nèi)資本市場的活躍，投資對于醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展更加關注。作為擁有良好資金回籠信譽的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，尤其是未來前景廣闊的遠程醫(yī)療市場，資本市場的支持力度遠遠超過了我們的想象。隨著國家重大專項“區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務示范工程”的推廣，已經(jīng)有近百億資金開始涌入，而且勢頭發(fā)展前景看好。

最后，隨著國內(nèi)醫(yī)療IT企業(yè)的發(fā)展，設備、技術、支持都逐漸地由原來的進口變成了自營，大大降低了設備平臺投入的成本，同時也大幅度降低了中小城市醫(yī)療信息化發(fā)展的門檻。

而我們換個角度來考慮，即使是按遠程會診的收費標準每人次2000元來算，病人也是劃算的。到北京大醫(yī)院看名專家門診，掛號、檢查費加上病人及隨行人員往返的車船費、食宿費，遠遠不止2000元，如果再讓你等上一兩個星期，耗費的時間、精力根本就無法拿錢來衡量。更何況隨著我們醫(yī)療環(huán)境的發(fā)展和條件的逐漸完善，所需費用可以大大降低到一個非常合理的范圍。

國家統(tǒng)計局城鎮(zhèn)居民家庭收支抽樣調(diào)查材料顯示：城填居民平均每人每年消費性支出中，1985年每消費100元錢，會將2.48元用于醫(yī)療保??；到了2000年，這一數(shù)字變成6.36元，是15年前的2.56倍，增長速度僅次于交通通訊消費，遠程醫(yī)療產(chǎn)品與服務有巨大的市場潛力。

美國Woterford遠程醫(yī)療的CEO Peter Leiner認為：在未來十年，遠程醫(yī)療將以每年40%的速度增長。據(jù)《中國衛(wèi)生年鑒2001》統(tǒng)計，2000年中國人口總數(shù)12.658億人，年診療病例總數(shù)22.23億人次，縣及縣以上醫(yī)院15446家。據(jù)估計0.5%的年診療病例接受并使用遠程會診服務，中國遠程會診服務的潛在市場規(guī)模為76.43億元/年。

也就是說，對于中小城市來說，發(fā)展遠程醫(yī)療不僅僅不是賠錢賺吆喝的事情，而是實實在在可以帶來明確經(jīng)濟效益的好事。

4 結(jié)語

前國務院總理溫家寶指出：“遠程醫(yī)療系統(tǒng)是一項便民和為民服務的工程。它是把醫(yī)療同信息結(jié)合起來，充分地利用和整合醫(yī)療資源，密切內(nèi)外的交流，有利于人才的培養(yǎng)和提高醫(yī)療的質(zhì)量?！薄耙驗槲鞑酷t(yī)療資源缺乏，利用這套系統(tǒng)可以使西部的人民能夠看上病，而且得到很好的治療，又不需要走出家門?！薄拔艺f‘密切醫(yī)學的內(nèi)外交流，它的結(jié)果就是提高醫(yī)療水平，也是培養(yǎng)人才的這樣一個過程?！?/p>

對于中小城市來說，努力發(fā)展遠程醫(yī)療會診及遠程手術系統(tǒng)無論是從城市遠景規(guī)劃、體系調(diào)整還是從對關注民生、良好的社會效應方面都利大于弊。而成熟的經(jīng)濟環(huán)境、技術環(huán)境都切實地支持了這一項目的前行。關注人民健康，關注醫(yī)療事業(yè)乃至醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，遠程醫(yī)療體系的建設都是勢在必行而且是時不我待的。

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