相秀英 董 杰

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，北京 102600

2011年5 月我國頒布了《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》（以下簡稱《方案》）?！斗桨浮烦雠_后北京市大興區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）藥劑科配合醫(yī)院職能部門，根據(jù)《方案》中的規(guī)定，重點監(jiān)測甲狀腺切除術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)、內(nèi)固定物取出術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)5種Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況。以《抗菌藥物應(yīng)用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（以下簡稱“38號文”）等為主要參考依據(jù)，并結(jié)合我院具體情況制定了《圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物評價標準》，臨床藥師每月將我院Ⅰ類切口患者抗菌藥物應(yīng)用及合理性逐一進行評價，并將抗菌藥物使用情況在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)進行公布，將抗菌藥物使用情況納入科室考核目標以及醫(yī)生晉升、評優(yōu)選先的重要指標?，F(xiàn)將干預(yù)前、后我院5種Ⅰ類切口抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年6月～2011年4月5種Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷734份作為干預(yù)前組，干預(yù)前組734份病例全部使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為100%。選取2011年6月～2012年4月我院5種Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷1198份作為干預(yù)后組，干預(yù)后組1198份病例中有737例患者應(yīng)用抗菌藥物，461例未使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為61.51%。對干預(yù)前組使用抗菌藥物的734例手術(shù)患者與干預(yù)后組使用抗菌藥物的737例手術(shù)患者在住院費用與天數(shù)、用藥時機與持續(xù)時間、抗菌藥物品種的選擇等方面進行對比分析。所有入選病例術(shù)前體溫、血常規(guī)正常，術(shù)中無異物植入，無其他手術(shù)禁忌證，術(shù)后無感染。兩組5種Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷資料情況見表1。

表1 5種Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷資料（例）

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，設(shè)計制定調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容：科室、年齡、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、抗菌藥物應(yīng)用品種、給藥時機、劑量、療程、住院天數(shù)、住院藥品費用、抗菌藥品費用等。以《指導原則》及“38號文”等為主要參考依據(jù)，制定預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價標準。見表2。

表2 Ⅰ類切口患者圍術(shù)期抗菌藥物合理性應(yīng)用評價標準

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院天數(shù)與費用比較

與干預(yù)前組比較，干預(yù)后組圍術(shù)期患者平均住院時間明顯縮短（P＜0.05），平均住院總費用、平均藥品總費用、平均抗菌藥物費用均明顯減少（P＜0.05）。干預(yù)前、后平均藥品費用占平均住院總費用的比例由31.26%降至26.00%，平均抗菌藥物費用占藥品總費用的比例由40.06%降至22.36%（均P＜0.05）。 見表3。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用時機與持續(xù)時間情況

藥學干預(yù)前、后Ⅰ類切口手術(shù)病例在給藥時機選擇上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預(yù)后組較干預(yù)前組術(shù)前0.5～2 h應(yīng)用抗菌藥物比例顯著提高，由74.1%提高到95.1%；而術(shù)前＞2 h應(yīng)用及術(shù)前未用術(shù)后應(yīng)用情況，干預(yù)后組較干預(yù)前組明顯降低，分別由15.9%和10.0%下降至2.2%和2.7%。干預(yù)后組較干預(yù)前組在用藥持續(xù)時間上合理性顯著提高（P＜0.05）；干預(yù)前組手術(shù)時間﹥3 h或失血量﹥1500 mL的手術(shù)有18例患者，僅有2例在術(shù)中追加第二劑抗菌藥物；干預(yù)后組手術(shù)時間﹥3 h或失血量﹥1500 mL的手術(shù)有11例患者，全部術(shù)中追加第二劑抗菌藥物。兩組平均用藥天數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.3 干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用種類和頻次統(tǒng)計

干預(yù)前組預(yù)防使用抗菌藥物共涉及7類16種，干預(yù)后組為6類12種。排名前10位抗菌藥物品種和使用頻次，見表5。

由表5可見，干預(yù)前組抗菌藥物使用排在前3位的分別為青霉素類、頭霉素類及第二代頭孢菌素，應(yīng)用第二代頭孢菌素比例較低，僅占13.8%，無應(yīng)用第一代頭孢菌素的病例，應(yīng)用第三代頭孢菌素共有61例，占8.2%，不符合《指導原則》的要求，不合理用藥比例較高。干預(yù)后組應(yīng)用第二代頭孢菌素的比例大幅增加，由干預(yù)前的13.8%上升至49.1%；同時，干預(yù)后組有36例患者使用了針對金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性表皮葡萄球菌敏感的頭孢唑啉及頭孢拉定，符合《指導原則》的相關(guān)規(guī)定，但仍有17例應(yīng)用第三代頭孢菌素的病歷?？箙捬蹙膴W硝唑的使用由干預(yù)前組的83例降低至干預(yù)后組的21例，使用奧硝唑的病例主要集中于腹外疝手術(shù)患者，均與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。提示藥學干預(yù)后，我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況較干預(yù)前組有明顯改善，逐步趨于合理。

3 討論

3.1 干預(yù)后住院天數(shù)與住院費用減少

本研究結(jié)果表3顯示，與干預(yù)前組比較，干預(yù)措施實施后，患者平均住院天數(shù)縮短（P＜0.05），這將加快病床周轉(zhuǎn)率，改善患者住院難的問題；干預(yù)后組平均抗菌藥物費用顯著降低（P＜0.05），由此可見選擇價廉且有效的抗菌藥物、短程且合理的治療方案可以降低醫(yī)療費用，減輕患者經(jīng)濟負擔[1]，體現(xiàn)了干預(yù)措施的可行性和有效性。

3.2 干預(yù)后抗菌藥物應(yīng)用率明顯降低

多年的臨床研究和實踐證明，Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)在嚴格的無菌條件下進行規(guī)范的手術(shù)操作，一般不需要使用抗菌藥物[2-4]。在有用藥指征的情況下，應(yīng)按照規(guī)定使用抗菌藥。清潔切口只要規(guī)范操作，嚴格消毒，是可以有效預(yù)防感染發(fā)生的，而不是以抗菌藥物的大量覆蓋來達到杜絕感染的目的[5]。本次研究表明，未干預(yù)前，我院5種Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥率達100%（734/734），干預(yù)后預(yù)防用藥率下降至61.51%（737/1198），雖與干預(yù)前有明顯下降，但是與《方案》中要求的Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%的要求相差甚遠，要達到上述要求，應(yīng)繼續(xù)加大干預(yù)力度。

表3 兩組患者住院天數(shù)與費用比較（±s）

表3 兩組患者住院天數(shù)與費用比較（±s）

干預(yù)前組干預(yù)后組P值11.30±1.25 9.79±1.12＜0.05 8785.57±120.23 8067.77±105.42＜0.05 2746.42±88.45 2098.36±81.62＜0.05 1100.17±41.74 469.30±38.94＜0.05 31.26 26.00＜0.05 40.06 22.36＜0.05組別 平均住院天數(shù)（d）平均住院總費用（元，A）平均藥品總費用（元，B）平均抗菌藥物費用用（元，C）平均藥品費用占住院總費用比例（%，B/A）平均抗菌藥物費用占藥品總費用比例（%，C/B）

表4 實施藥學干預(yù)前、后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用給藥時機及持續(xù)時間情況

表5 干預(yù)前、后我院抗菌藥物使用種類和頻次

3.3 干預(yù)后給藥時機與用藥療程的合理率明顯提高

預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物最佳的給藥時間應(yīng)能保證當手術(shù)切口暴露時，所用抗菌藥物能在局部組織中有足夠高的血藥濃度。術(shù)前用藥過早或過晚，切口暴露時局部組織中的血藥濃度將不足以殺死致病菌；而術(shù)后過晚用藥，致病菌很有可能早已定植，這樣就起不到預(yù)防感染的目的。大多數(shù)抗菌藥物的tmax在0.5～2 h內(nèi)，因此，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的最佳時機應(yīng)為術(shù)前0.5～2 h。本研究調(diào)查顯示，藥學干預(yù)后首劑給藥合理率由74.1%上升到95.1%。通過藥學干預(yù)，醫(yī)師提高了對預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物最佳給藥時機的認識程度，由此可見，臨床藥師在促進抗菌藥物合理使用方面具有不可替代的作用。

本次調(diào)查顯示，干預(yù)后組術(shù)后用藥持續(xù)時間＞48 h的患者較干預(yù)前組明顯降低。抗菌藥物的長時間使用可導致患者菌群失調(diào)，同時也造成了醫(yī)療資源的浪費，增加了患者的經(jīng)濟負擔[6]。陳樹明等[7]的研究表明：盲目的長療程用藥在預(yù)防手術(shù)感染的效果上并不優(yōu)于規(guī)范的短療程用藥。相反，如果過度使用抗菌藥物，一旦如上所述造成患者菌群失調(diào)，敏感菌被大量殺死，耐藥菌過度繁殖，結(jié)果將有可能造成更加難以控制的感染[8]。綜上所述，按照《指導原則》的規(guī)定，對預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的給藥時機和用藥療程進行規(guī)范就顯得尤為重要。

3.4 抗菌藥物的選擇

預(yù)防使用抗菌藥物的選擇應(yīng)以能覆蓋切口感染的常見病原菌為主。不同部位的手術(shù)，其常見的致病菌有所不同，因此，應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位來選擇抗菌藥物[9]。多數(shù)切口感染的致病菌為金黃色葡萄球菌，選擇抗菌藥物時應(yīng)首先保證其抗菌譜能將金黃色葡萄球菌覆蓋。同時，選用的藥物應(yīng)為殺菌型、不良反應(yīng)少且相對安全的抗菌藥物，也應(yīng)兼顧藥物價格與效益比[10-11]。應(yīng)時刻牢記，就預(yù)防術(shù)后感染而言，廣譜抗菌藥物效果不一定好，反而會引起繼發(fā)感染[12]。相反，一些既經(jīng)濟同時針對性又強的窄譜藥物（如頭孢唑啉等）對降低術(shù)后感染的發(fā)生率更好[13-14]。

本文研究的清潔手術(shù)包括甲狀腺、乳腺、內(nèi)固定物取出、疝氣修補、白內(nèi)障摘除術(shù)，這些部位的手術(shù)術(shù)后感染細菌多為革蘭陽性球菌，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌等。根據(jù)《臨床路徑治療藥物釋義》推薦，預(yù)防用藥時頭孢唑啉、頭孢替唑、頭孢拉定等一代頭孢菌素類藥物應(yīng)為首選。對上述藥物過敏者可選用克林霉素代替。針對圍術(shù)期抗菌藥物使用特點，藥師應(yīng)對臨床醫(yī)師進行藥學培訓，并逐一檢查病歷，借助信息系統(tǒng)將不合理用藥情況進行網(wǎng)上公布[15-16]。本研究顯示藥學干預(yù)后，我院預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理情況逐步規(guī)范，但干預(yù)后組使用價格便宜的一代頭孢仍較少，使用的阿洛西林、美洛西林價錢相對較貴，增加了患者的經(jīng)濟負擔，也造成了不必要的醫(yī)藥資源浪費，醫(yī)師在用藥品種的選擇上還有待進一步規(guī)范。

通過對《方案》出臺前、后抗菌藥物使用情況的對比分析，在貫徹落實《方案》過程中，醫(yī)院藥劑科在院領(lǐng)導的支持配合下，定期對手術(shù)科室醫(yī)師進行藥學培訓，并查詢?nèi)竣耦惽锌谑中g(shù)病歷，借助信息系統(tǒng)進行局域網(wǎng)公布，干預(yù)措施成效顯著。但與《方案》中要求相差甚遠，應(yīng)繼續(xù)建立健全合理應(yīng)用抗菌藥物管理制度，不斷加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓，強化醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的觀念，以新頒布的 《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》為契機，進一步制定切實可行的干預(yù)措施，以規(guī)范抗菌藥物的合理使用，發(fā)揮臨床藥師的作用。

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