張 萍 王紅梅 趙微微 楊耀國

1.解放軍第四六三醫(yī)院血液科，遼寧沈陽 110042；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科，北京 100029

動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎等是下肢常見的缺血性疾病，由于下肢動(dòng)脈缺血，循環(huán)障礙，嚴(yán)重威脅患者肢體健康，可引起肢端缺血、潰瘍、感染和壞疽等，是導(dǎo)致下肢截肢的重要原因[1]。近年來研究顯示，肢體缺血性疾病需要依靠新生血管才能解決，因此對(duì)94例患者進(jìn)行外周血干細(xì)胞動(dòng)員并采集后移植，以促進(jìn)血管新生和側(cè)支循環(huán)的建立，達(dá)到良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍第四六三醫(yī)院2008年1月～2011年9月收治的下肢缺血性疾病患者共94例，男55例，女39例；平均（67.4±7.3）歲；單側(cè)病變 67例，雙側(cè)病變 27例；病因：動(dòng)脈硬化閉塞癥37例，血栓閉塞性脈管炎34例，糖尿病足23例?；颊弑憩F(xiàn)為下肢靜息痛、麻木、間歇性跛行、肢體周徑變細(xì)、踝肱指數(shù)（ABI）降低、皮溫下降、皮膚潰瘍等，經(jīng)雙下肢CT血管造影或數(shù)字減影血管造影證實(shí)下肢動(dòng)脈廣泛閉塞，且流出流入道不良，不適用于血管重建或介入治療。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各47例。兩組患者年齡、性別、患肢數(shù)、病情等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 外周血干細(xì)胞移植 分動(dòng)員、采集、移植三階段進(jìn)行，第一階段皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（GSF）5～10 μg/（kg·d），分 2 次注射，連續(xù) 4～5 d，使外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高至（40～50）×109/L；第二階段使用 COBE 6.1 血細(xì)胞分離機(jī)采集外周血單個(gè)核細(xì)胞（MNC），根據(jù)患者動(dòng)員后CD34+細(xì)胞數(shù)、外周血白細(xì)胞總數(shù)、MNC數(shù)、患者病變情況等確定采集量，經(jīng)采集、分離、濃縮后得MNC懸液60～100 mL；第三階段配置（2～8）×109/mL的細(xì)胞混懸液，向缺血部位及潰瘍周圍軟組織進(jìn)行肌內(nèi)注射，間距25 mm，每個(gè)點(diǎn)約0.75 mL，干細(xì)胞數(shù)＞1×108。自動(dòng)員開始至白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常，皮下注射低分子肝素鈣4100 U/d預(yù)防高白細(xì)胞狀態(tài)引起的心腦血管事件。術(shù)后半年內(nèi)使用改善循環(huán)藥物[2]。

1.2.2 圍術(shù)期護(hù)理 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)：動(dòng)員前對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，講解干細(xì)胞采集、移植的原理和相關(guān)知識(shí)，說明治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。對(duì)煩躁、焦慮等情緒應(yīng)了解原因并及時(shí)疏導(dǎo)，幫助患者以良好的心態(tài)配合治療。觀察患者注射GSF后反應(yīng)，注射低分子肝素后注意觀察有無齒齦出血、皮下出血點(diǎn)、血壓變化等，對(duì)血壓持續(xù)升高應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生[3]。采集時(shí)選取粗大、彈性好的血管如正中靜脈、貴要靜脈等穿刺，建立靜脈通路，穿刺成功后應(yīng)固定穩(wěn)妥，防止活動(dòng)或牽拉脫落。采集過程應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視，并做好應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)的預(yù)案，及時(shí)對(duì)癥處理。移植時(shí)注意避開重要血管及神經(jīng)，控制進(jìn)針深度及角度，嚴(yán)格無菌操作，注射后消毒、覆蓋[4]。移植后囑患者平臥休息，傷口3 d內(nèi)嚴(yán)禁沾水，以防感染，早期臥床可進(jìn)行足背屈運(yùn)動(dòng)及肌肉等長收縮等；手術(shù)部位注意保暖，避免負(fù)重，按摩患肢肌肉，促進(jìn)循環(huán)建立[5]；注意患足衣襪松緊合適、干爽透氣；指導(dǎo)患者健康合理飲食。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個(gè)月觀察患者靜息痛、肢體冷感等主觀指標(biāo)變化情況，測(cè)試間歇性跛行距離等并觀察兩組患者不良反應(yīng)情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：下肢間歇性跛行：按正常速度（60～70 m/min）行走，行走＞500 m無疼痛，0級(jí)；行走＞400 m有疼痛，1級(jí)；行走＞300 m有疼痛，2級(jí)；行走＞100 m有疼痛，3級(jí)；行走＜100 m即出現(xiàn)疼痛或不活動(dòng)也出現(xiàn)疼痛，4級(jí)。使用血壓脈搏測(cè)量裝置在治療前后測(cè)量心踝血管指數(shù)（CAVI）和ABI[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜息痛和肢體冷感改善情況比較

治療后兩組患者靜息痛和冷感發(fā)生率均顯著降低，實(shí)驗(yàn)組改善顯著（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者間歇性跛行改善情況比較

移植后3個(gè)月兩組患者間歇性跛行癥狀均有較顯著改善，無痛行走距離有不同程度增加，以提高1個(gè)等級(jí)以上為有效，實(shí)驗(yàn)組有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者CAVI、ABI變化比較

兩組患者治療后CAVI和ABI均顯著高于治療前，治療后實(shí)驗(yàn)組均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者靜息痛和肢體冷感改善情況比較

表2 兩組患者間歇性跛行改善情況比較（例）

表3 兩組患者 CAVI、ABI變化比較（±s）

表3 兩組患者 CAVI、ABI變化比較（±s）

注：CAVI：心踝血管指數(shù)；ABI：踝肱指數(shù)

實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值47 47 0.39±0.18 0.41±0.19 0.036 0.971 0.85±0.23 0.70±0.24 3.745 0.001 4.95±2.17 4.90±2.32 0.122 0.903 6.74±2.72 5.67±2.43 2.281 0.024組別 例數(shù) CAVI治療前 治療后ABI治療前 治療后

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組3例在行GSF動(dòng)員時(shí)出現(xiàn)胸悶癥狀，給予擴(kuò)冠、抗凝、改善循環(huán)等對(duì)癥措施，癥狀緩解，未中斷治療，2例移植后2 d出現(xiàn)左心功能不全表現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解，1例移植3 d后出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），表現(xiàn)為一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，經(jīng)處理后緩解。實(shí)驗(yàn)組2例動(dòng)員期出現(xiàn)胸悶，處理后緩解；移植后未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%，顯著低于對(duì)照組的12.8%（P ＜ 0.05）。

3 討論

近年來研究提出血管新生是解決下肢缺血的有效途徑?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)骨髓單個(gè)核細(xì)胞（MMC）中造血干細(xì)胞（HSC）具有多向分化能力，可以向血管內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPC）和血管內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化，EPC在血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）作用下大量增殖并分化成熟，參與新血管生成[7]。將采集、濃縮的干細(xì)胞注射到缺血組織內(nèi)，由于組織在缺血缺氧狀態(tài)微循環(huán)中VEGF分泌增加，移植的HSC、EPC等在細(xì)胞因子作用下形成新生血管和毛細(xì)血管網(wǎng)，增加側(cè)枝循環(huán)，進(jìn)而改善患肢缺血。干細(xì)胞采集可分為骨髓采集和外周血采集，外周血采集通過GSF將骨髓中的干細(xì)胞動(dòng)員至外周血，再通過血細(xì)胞分離機(jī)將外周血MNC分離濃縮，得到富含干細(xì)胞的MNC懸液，具有收集簡(jiǎn)便、無需麻醉、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[8]。但外周血干細(xì)胞動(dòng)員中由于高白細(xì)胞狀態(tài)，血液黏稠度增加，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，因此在護(hù)理工作中應(yīng)針對(duì)性增加對(duì)凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，并準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)措施。術(shù)后規(guī)范、系統(tǒng)的功能鍛煉和肌肉按摩等肢體護(hù)理能促進(jìn)血管和功能的重建，降低截肢率，改善治療效果。

本次研究可以看出兩組患者經(jīng)過外周血干細(xì)胞移植治療后靜息痛和肢體冷感均有改善，無痛行走距離均增加，但實(shí)驗(yàn)組治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示綜合護(hù)理可能對(duì)移植后血管新生和循環(huán)重建有促進(jìn)作用，患肢缺血改善更明顯。由兩組CAVI和ABI均較治療前有顯著提升（P＜0.05），說明血管硬化和動(dòng)脈閉塞情況均有顯著改善，而以實(shí)驗(yàn)組改善更顯著，提示綜合護(hù)理可能對(duì)治療效果有改善作用。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），可見綜合護(hù)理能針對(duì)性預(yù)防治療過程中的危險(xiǎn)因素，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高治療安全性。

綜上所述，外周血干細(xì)胞動(dòng)員對(duì)下肢缺血性疾病有較好的治療效果，而采用綜合護(hù)理對(duì)患者移植過程中可能影響治療效果和安全性的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，通過心理、生理多方面的監(jiān)護(hù)和照料，對(duì)患者治療效果有顯著改善作用，并能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高安全，是一種值得推廣的護(hù)理模式。

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