趙一新 黃朝暉

1.江蘇省昆山市第四人民醫(yī)院普外科，江蘇昆山 215331；2.江蘇省無(wú)錫市第四人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，江蘇無(wú)錫 214062

近年來(lái)，隨著結(jié)直腸癌定性和定位診斷技術(shù)的不斷提高，越來(lái)越多的結(jié)直腸癌患者在疾病早期就得到有效的診治，手術(shù)切除是該病患者主要治療手段[1-2]。雖然隨著手術(shù)技巧不斷提高和綜合治療方案優(yōu)化，但是仍有部分患者有術(shù)后出血并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅明顯延長(zhǎng)手術(shù)持續(xù)時(shí)間和住院費(fèi)用，而且還影響術(shù)后患者病情的恢復(fù)，甚至危及患者的性命[3-4]。為此，學(xué)者們和臨床醫(yī)師一直致力于探尋結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥影響因素。本研究筆者通過(guò)查閱參考文獻(xiàn)，制定自編問(wèn)卷并將其應(yīng)用于收集328例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇江蘇農(nóng)墾腫瘤醫(yī)院和昆山市第四人民醫(yī)院2011年1月～2013年1月住院治療的328例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象。入組條件：①經(jīng)病理檢查確診為結(jié)直腸癌；②有外科手術(shù)指征；③首次接受治療；④無(wú)言語(yǔ)、聽(tīng)力、智力障礙，能夠很好地與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流溝通；⑤簽署書面知情同意書，愿意參加本次研究；⑥本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體基礎(chǔ)狀態(tài)欠佳無(wú)法耐受手術(shù)治療；②患者無(wú)外科手術(shù)指征；③合并雙相情感障礙、應(yīng)激相關(guān)性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、精神分裂癥等重型精神疾病，對(duì)自己的行為無(wú)完全刑事承擔(dān)能力；④不愿意參加本次研究的患者。其中，男225例，女 103 例；年齡 28～75 歲，平均（45.62±18.84）歲；部位：結(jié)腸癌123例，直腸癌205例。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查方法 在問(wèn)卷調(diào)查前，先對(duì)參加本次研究的調(diào)查員進(jìn)行集中培訓(xùn)。在培訓(xùn)結(jié)束后，參加本次研究的調(diào)查員必須參加筆試和專家面試，兩者均考核合格后調(diào)查員才有資格參與本研究。在問(wèn)卷調(diào)查時(shí)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容 包括性別、年齡、職業(yè)、生源地、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)壓力、工作壓力、低纖維飲食、高脂飲食、高肉食、腫瘤分級(jí)、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、病理類型、腫瘤分化程度、Dukes分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腸梗阻、吸煙指數(shù)、大量飲酒、血管侵犯、病理切緣殘留、使用免疫抑制劑、病房空氣流通情況、空氣消毒情況、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)切口類型、手術(shù)失血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、病理分化程度、組織學(xué)類型、ASA分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、白細(xì)胞減少、血糖異常、糖化血紅蛋白異常、血脂異常、肝功能異常、腎功能異常、基礎(chǔ)疾病種類、侵入性操作、照顧者對(duì)患者的照顧情況、腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎病程、糖尿病、癌癥家族史等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥影響因素采用二分類Logistic回歸分析法分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥情況

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥情況

在本研究調(diào)查的328例結(jié)直腸癌手術(shù)患者中，有56例患者術(shù)后出現(xiàn)感染，感染發(fā)生率為17.07%（56/328），以手術(shù)部位感染最多見(jiàn)（71.43%），并發(fā)癥分布詳見(jiàn)表1。

2.2 結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)因素的單因素Logistic回歸分析

以結(jié)直腸癌患者術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥 （無(wú)并發(fā)癥=0，有并發(fā)癥=1）為因變量，以性別、年齡、職業(yè)、生源地、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)壓力、工作壓力、低纖維飲食、高脂飲食、高肉食、腫瘤分級(jí)、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、病理類型、腫瘤分化程度、Dukes分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腸梗阻、吸煙指數(shù)、大量飲酒、血管侵犯、病理切緣殘留、使用免疫抑制劑、病房空氣流通情況、空氣消毒情況、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)切口類型、手術(shù)失血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、病理分化程度、組織學(xué)類型、ASA分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、白細(xì)胞減少、血糖異常、糖化血紅蛋白異常、血脂異常、肝功能異常、腎功能異常、基礎(chǔ)疾病種類、侵入性操作、照顧者對(duì)患者的照顧情況、腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎病程、糖尿病、癌癥家族史等為自變量，各變量賦值后，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、急診手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間 ＞4 h、白細(xì)胞減少、糖化血紅蛋白異常、侵入性操作＞3種、糖尿病和癌癥家族史是結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），空氣消毒規(guī)范是結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

以結(jié)直腸癌患者術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥（無(wú)并發(fā)癥=0，有并發(fā)癥=1）為因變量，以“2.2”項(xiàng)下差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)變量（年齡、營(yíng)養(yǎng)不良、空氣消毒情況、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、白細(xì)胞減少、糖化血紅蛋白、侵入性操作、糖尿病和癌癥家族史）為自變量，賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（α入＝0.05，α出＝0.10）。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、急診手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間＞4 h、白細(xì)胞減少和糖化血紅蛋白異常是結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)因素的單因素Logistic回歸分析

表3 結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，發(fā)生率僅次于胃癌和食道癌，好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，占60%[5-6]。近20年來(lái)結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年增加，同時(shí)，其發(fā)病年齡趨向老齡化，給患者家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也給患者帶來(lái)生活帶來(lái)嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者既往正常規(guī)律的生活和生活質(zhì)量受到影響[7-8]。治療上，我國(guó)所推行的“以手術(shù)切除為主的綜合治療”已在全球范圍內(nèi)得到公認(rèn)[9-10]。但是，手術(shù)并發(fā)癥仍是困擾學(xué)者們和臨床醫(yī)師的難題之一。為此，學(xué)者們和臨床醫(yī)師一直致力于探尋結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥影響因素研究以為采取針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)：結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為17.07%?？梢?jiàn)，患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。原因及相關(guān)對(duì)策分析如下：①手術(shù)部位感染的發(fā)生多為骶前滲血、滲液引流不暢及術(shù)中直腸破裂污染盆腔所致。為此，術(shù)中應(yīng)保護(hù)好患者的腸管和陰道不受損傷，徹底對(duì)患者的盆腔創(chuàng)面進(jìn)行止血，嚴(yán)密進(jìn)行傷口縫合，避免死腔存在，增加術(shù)中大量無(wú)菌蒸餾水沖洗盆腔以減少患者感染和癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的概率，術(shù)后確保引流管通暢。②吻合口瘺是結(jié)直腸手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，與術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分、手術(shù)操作不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。為此，應(yīng)該充分做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)前除常規(guī)的腸道使用抗生素外，還需要術(shù)前3 d開(kāi)始進(jìn)食無(wú)渣食物，且灌腸完全清理患者腸道內(nèi)的糞便，同時(shí)，術(shù)中手術(shù)操作宜細(xì)致，保留適當(dāng)吻合口周圍脂肪垂及腸管斷端系膜以保證吻合口有足夠的血運(yùn)供應(yīng)，采用適宜的針距吻合腸管，并在完成吻合后仔細(xì)檢查吻合口黏膜是否存在外翻情況。③吻合口狹窄的發(fā)生考慮與術(shù)者術(shù)中縫合時(shí)進(jìn)針離切緣過(guò)遠(yuǎn)，導(dǎo)致患者腸黏膜內(nèi)翻過(guò)多所致。為此，在術(shù)中縫合時(shí)應(yīng)避免黏膜內(nèi)翻過(guò)多，一旦確診為吻合口狹窄則及時(shí)進(jìn)行狹窄腸管切除并重新吻合。④造口腸管出血考慮與術(shù)后護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。為此，應(yīng)規(guī)范術(shù)后造口腸管護(hù)理，清洗造口腸管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免用力過(guò)度。⑤左側(cè)輸尿管損傷為術(shù)者術(shù)中分離已穿透漿膜與周圍組織的腫瘤時(shí)傷及患者的左側(cè)輸尿管。為此，為避免輸尿管的損傷，術(shù)中分離后腹膜時(shí)應(yīng)仔細(xì)注意輸尿管的走行。⑥傷口裂開(kāi)。⑦術(shù)后尿潴留與患者膀胱移位、損傷盆腔神經(jīng)、前列腺增生和術(shù)前未進(jìn)行床上解便訓(xùn)練等多種因素有關(guān)。為此，術(shù)后常規(guī)保留尿管4～7 d，在保留尿管3 d后進(jìn)行膀胱沖洗和功能訓(xùn)練，鍛煉患者的膀胱功能，同時(shí)，導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作以減少感染的發(fā)生。⑧骶前靜脈出血與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)，尤其是低位直腸癌行根治術(shù)時(shí)應(yīng)該注意防范骶前靜脈大出血。直視下進(jìn)行在骶前筋膜前沿直腸系膜分離直腸后壁操作。一旦發(fā)生大出血，迅速明確出血部位和來(lái)源，給予有效壓迫、縫扎來(lái)源血管、止血明膠等，靜脈快速輸血抗休克等對(duì)癥治療，維持患者的生命體征平衡。

本研究查閱相關(guān)結(jié)直腸癌感染文獻(xiàn)[9-15]，制定自編問(wèn)卷并將其應(yīng)用于收集2011年1月～2013年1月住院治療的328例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：高齡（OR=4.875，P=0.000）、營(yíng)養(yǎng)不良（OR=10.041，P=0.000）、急診手術(shù)（OR=19.445，P=0.000）、手術(shù)持續(xù)時(shí)間 ＞ 4 h（OR=6.920，P=0.000）、白細(xì)胞減少（OR=12.872，P=0.000）和糖化血紅蛋白異常（OR=6.224，P=0.000）是結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素?？紤]可能與以下因素有關(guān)：①高齡是結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，高齡患者全身各大器官生理機(jī)能出現(xiàn)生理性下降，對(duì)手術(shù)的耐受能力也明顯減弱，且多合并多種軀體疾病，明顯增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。②營(yíng)養(yǎng)不良患者免疫功能低下，再加上腫瘤本身生長(zhǎng)往往造成大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗，患者機(jī)體自然防護(hù)屏障作用明顯減弱，為細(xì)菌侵入機(jī)體創(chuàng)造了條件，明顯增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。③白細(xì)胞在人體中擔(dān)負(fù)許多重任，它具有吞噬異物并產(chǎn)生抗體、機(jī)體損傷治愈、抗御病原體入侵的能力、產(chǎn)生免疫抵抗力等作用。一旦白細(xì)胞的數(shù)量減少，患者上述生理功能明顯減弱，為細(xì)菌侵入機(jī)體創(chuàng)造了條件，明顯增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。④手術(shù)持續(xù)時(shí)間＞4 h一方面意味著患者的疾病可能進(jìn)行的是根治術(shù)，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大；另外，手術(shù)操作時(shí)間的延長(zhǎng)明顯增加了患者創(chuàng)口長(zhǎng)時(shí)間暴露，加重了對(duì)組織細(xì)胞的破壞，手術(shù)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間的牽拉使患者的組織損傷增多，麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)同樣也影響患者的機(jī)體免疫功能，增加結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。⑤急診手術(shù)患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，考慮可能與急診手術(shù)的患者多數(shù)病情嚴(yán)重，有急癥需要處理，術(shù)前準(zhǔn)備往往不充分，明顯增加患者手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)。⑥糖化血紅蛋白異常意味著患者的糖尿病控制欠佳，高血糖環(huán)境易引起組織水腫，利于細(xì)菌生長(zhǎng)，降低纖維母細(xì)胞和促進(jìn)肉芽形成導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)切口裂開(kāi)和感染，同時(shí)，機(jī)體免疫功能降低，導(dǎo)致患者手術(shù)并發(fā)癥明顯增加。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，以手術(shù)部位感染最多見(jiàn)，其發(fā)生受多方面因素影響，應(yīng)加強(qiáng)宣教，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，規(guī)范醫(yī)護(hù)操作行為，盡快控制好患者的基礎(chǔ)疾病，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，尤其是針對(duì)高危人群，應(yīng)該采取針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)措施減少結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥，加快術(shù)后患者病情恢復(fù)，改善患者的預(yù)后。

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