朱少惠 余海琳 李 莉 汪周艷 李 麗 呂月卿 楊明磊 張影華

1.廣東省佛山市順德區(qū)勒流醫(yī)院藥劑科，廣東佛山 528322；2.廣東省佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院藥劑科，廣東佛山528322；3.廣東省佛山市順德區(qū)陳村醫(yī)院藥劑科，廣東佛山 528322；4.廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院藥劑科，廣東佛山 528322；5.廣東省佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院藥劑科，廣東佛山 528322；6.廣東省佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院藥劑科，廣東佛山 528322

糖尿病是危害人類健康的常見慢性病之一，根據(jù)調(diào)查，我國的糖尿病患病率高達9.7%[1]，而且血糖控制達標情況不容樂觀，其中85%注射胰島素聯(lián)合藥物治療的患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制未達標（≥7.0%）[2]。本研究調(diào)查佛山市順德區(qū)多家鎮(zhèn)級醫(yī)院注射胰島素患者的血糖控制情況，同時就其相關影響因素進行分析，為2型糖尿病的防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用隨機抽樣的方法，隨機抽取順德6個鎮(zhèn)級醫(yī)院（勒流、北滘、容桂、龍江、大良、陳村醫(yī)院）2010年 1月～2012年12月使用胰島素治療糖尿病并且愿意配合調(diào)查的住院患者。均符合2003年美國糖尿病學會的糖尿病診斷標準，即：隨機血糖 ≥11.1 mmol/L，或OGTT中餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥6.5 mmol/L。排除標準：Ⅰ型糖尿病患者；使用了如糖皮質(zhì)激素等對糖代謝會產(chǎn)生明顯影藥物的患者；合并嚴重急慢性并發(fā)癥者；孕婦及哺乳期婦女；第1次使用胰島素治療的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 設計調(diào)查問卷，由臨床藥師調(diào)查患者對糖尿病的認知程度及對胰島素使用相關知識的掌握程度及用藥依從性。問卷分兩部分：①糖尿病管理：就診頻率、血糖監(jiān)測頻率、運動頻率、胰島素調(diào)整頻率、飲食控制、低血糖的處理。飲食控制與低血糖處理的評分標準為完全正確=4分，基本正確=3分，部分正確=2分，不正確=1分，每項滿分4分。②用藥依從性評價：評價胰島素的用量、注射次數(shù)、注射時間、長期注射的依從性；口服藥物的劑量、服藥次數(shù)、服藥時間、長期服藥的依從性8個內(nèi)容。評分標準為完全做得到=4分，基本做得到=3分，偶爾做得到=2分，完全做不到=1分，滿分32分。

1.2.2 注射技巧評價 根據(jù)胰島素的注射步驟設計評分表，由護士對患者的注射技巧進行評價打分。評價內(nèi)容包括：注射前消毒、胰島素筆的安裝及檢查、針頭安裝及排氣、胰島素劑量選定、注射部位選擇、注射方法及進針角度、留針時間、注射完胰島素筆的處置、胰島素的保管11項內(nèi)容。評分標準：完全正確=4分，基本正確=3分，部分正確=2分，不正確=1分，滿分44分。

1.2.3 收集患者資料 翻查病歷，收集患者資料，包括HbA1c、血漿三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血清胱抑素 C（Cys c）、體重指數(shù)（BMI）、糖尿病病程、胰島素使用時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用Excel表錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)計量資料用中位數(shù)（M）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；影響因素分析采用單因素Logistic逐步回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 注射胰島素糖尿病患者的基本情況

本組調(diào)查病例共165例，其中男96例，女69例，平均年齡（62.95±11.33）歲，平均病程（6.76±3.35）年，BMI為（24.35±2.86）kg/m2，15.37%患者合并肥胖（BMI≥28 kg/m2）。

2.2 血糖控制情況

根據(jù)我國2010年糖尿病防治指南[1]，把HbA1c的控制標準定為＜7%。本研究中，HbA1c的平均值為（9.19±1.98）%，血糖控制達標的患者24例，占14.5%；血糖控制未達標的患者141例，占85.5%，其中血糖控制一般（HbA1c值為7%～8%）的 36例，占21.8%。

2.3 不同HbA1c水平的2型糖尿病患者特征比較

按照血糖控制水平將患者分成2組：達標組（HbA1c＜7%）和未達標組（HbA1c≥7%），兩組患者進行基本情況及日常糖尿病管理情況（年齡、BMI、糖尿病病史、胰島素使用時間、用藥依從性、胰島素注射技巧、運動頻率、飲食控制、低血糖處理的掌握、血糖監(jiān)測頻率、就診頻率、胰島素劑量調(diào)整頻率）比較，兩組患者年齡、胰島素使用時間、血糖監(jiān)測頻率、胰島素劑量調(diào)整頻率差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），用藥依從性、飲食控制情況差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 不同HbA1c水平的2型糖尿病患者特征比較（±s）

表1 不同HbA1c水平的2型糖尿病患者特征比較（±s）

注：HbA1c：糖化血紅蛋白；BMI：體重指數(shù)；“a”32 分滿分；“b”：44 分滿分；“c” 4 分滿分；“-”表示無數(shù)據(jù)

年齡（歲）BMI（kg/m2）糖尿病史（年）胰島素使用時間（年）用藥依從性得分a胰島素注射技巧得分b低血糖處理c就診頻率（次/月）運動頻率（次/周）飲食控制c血糖監(jiān)測頻率（次/月）胰島素劑量調(diào)整頻率（次/年，M）71.6±9.1 25.0±3.9 7.4±3.4 4.3±1.6 30.5±2.8 35.0±6.4 3.5±1.0 3.6±0.7 2.9±2.2 3.6±1.0 8.4±6.0 3 61.5±11.0 24.2±2.6 6.7±3.3 1.8±1.9 28.3±4.2 33.2±6.7 3.2±1.1 3.9±4.4 3.4±1.9 3.1±1.0 3.9±2.3 0 0.58 2.63 0.07 3.01 2.51 0.36 3.50 0.08 6.37 2.28 2.07-0.000 0.223 0.288 0.000 0.015 0.207 0.151 0.780 0.257 0.019 0.000 0.000指標 達標組（n=24）未達標組（n=141） t值 P 值

2.4 影響血糖控制的因素

以HbA1c為因變量，采用單因素分析對自變量進行篩選，結果顯示，血糖控制水平的影響因素為胰島素使用時間（P=0.001）、胰島素劑量調(diào)整頻率（P=0.008）、糖尿病病史（P=0.013）、胰島素注射技巧（P=0.020）、飲食控制（P=0.022）、年齡（P=0.036）。 見表2。

3 討論

胰島素是治療糖尿病最有效的藥物，但2009中華醫(yī)學會糖尿病分會的調(diào)查結果顯示，使用胰島素治療的患者血糖達標率為14.9%，總體達標率23.4%[2]，與本研究中的14.5%的血糖達標率相近。2009年血糖控制達標的標準為HbA1c＜6.5%，2010 年后的標準為 HbA1c＜7.0%，標準較前放寬，但現(xiàn)實調(diào)查的達標率反而降低，可見基層醫(yī)院的胰島素治療患者血糖控制水平令人擔憂。良好的血糖控制能顯著降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生風險[3]，今后血糖控制仍然是糖尿病管理的首要目標。

本調(diào)查顯示，對血糖影響最大的因素是胰島素使用時間，胰島素使用時間越早，患者的血糖達標率越高，與現(xiàn)代的循證醫(yī)學結果一致[4-5]。近年來國內(nèi)外糖尿病指南均提倡“早期、積極、聯(lián)合及鼓勵盡早使用胰島素”的治療模式，但是因為醫(yī)生認識不夠、患者經(jīng)濟水平、恐懼心理等多方面因素影響，我國患者胰島素的使用時機仍然較遲，通常在患者口服藥物難以控制或出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥時方開始使用[6]。臨床應合理把握胰島素啟動治療時機，新診斷的2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%同時合并明顯臨床癥狀，或合并嚴重并發(fā)癥，2種或2種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月后仍不達標者（HbA1c≥7.0%）時，應啟動胰島素治療[7]。

表2 單因素Logistic回歸分析

根據(jù)我國胰島素監(jiān)測指南推薦，使用胰島素的患者最少檢測血糖2～4次/d[8]。但在本次調(diào)查中，家中配備血糖儀的患者低于10%，血糖監(jiān)測的平均頻率為（4.55±3.45）次/月，最高的為20次/月，遠遠未達到要求。血糖的監(jiān)測不足導致不能及時調(diào)整胰島素治療方案，從而使胰島素的治療不能達到應有的目標。如患者的血糖監(jiān)測依從性較差，應要求每周最小測3個點的血糖：空腹、餐后2 h、睡前[9]，以對血糖控制情況有最起碼的了解。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡越大的患者血糖控制越好，與文獻報道結果不符[10-11]，可能的原因有：高齡患者生活較有規(guī)律，大多有專人照顧，在飲食控制、用藥依從性方面較好；高齡患者往往患有多種疾病，住院次數(shù)較年輕患者多，胰島素的監(jiān)測及調(diào)整較及時；高齡患者的血糖波動大，發(fā)生低血糖的概率較高，從而影響HbA1c水平[12]；本研究中病例數(shù)較少，數(shù)據(jù)有偏差。

綜上所述，基層醫(yī)院注射胰島素糖尿病患者的情況令人擔憂，提示應當加強糖尿病專科的建設，提高醫(yī)生的專業(yè)水平，及時啟動胰島素的治療時機，為患者提供個體化的胰島素治療方案和優(yōu)化方案。在患者的生活方式、血糖監(jiān)測、用藥依從性等方面加強教育，從多方面干預，以提高患者的血糖控制水平。

[1]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2011：5.

[2]郭曉蕙，紀立農(nóng)，陸菊明，等.2009年中國成人2型糖尿病患者口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療后血糖達標狀況調(diào)查[J].中國糖尿病雜志，2012，4（8）：474-478.

[3]彭湘杭，蔡德鴻，楊銳，等.糖尿病高風險人群中糖化血紅蛋白與微血管并發(fā)癥的關系[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27（5）：381-385.

[4]UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes（UKPDS33）[J].Lancet，1998，352：937-853.

[5]李為興.2型糖尿病患者早期使用胰島素的臨床觀察[J].醫(yī)學信息：下旬刊，2010，23（3）：57.

[6]紀立農(nóng)，馮波，蘇青，等.使用口服降糖藥血糖控制欠佳的中國2型糖尿病患者起始胰島素治療現(xiàn)狀[J].中國糖尿病雜志，2010，19（10）：746-751.

[7]中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.成人2型糖尿病胰島素臨床應用的中國專家共識[J].中華內(nèi)分泌雜志，2013，29（1）：1-6.

[8]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2011年版）[J].中華糖尿病雜志，2011，3（1）：13-21.

[9]郭同蘭.“跳躍式”多點監(jiān)測血糖管理門診糖尿病患者體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，14（11）：435.

[10]常永超，江濤，李維，等.不同年齡成年體檢者血糖和血脂的變化特點[J].河南科技大學學報：醫(yī)學版，2009，27（2）：146-147.

[11]韓君華，葛軍，劉鈞鈞，等.不同年齡段的正常糖耐量人群血糖值及其相關因素分析[J].中國綜合臨床，2011，27（7）：720-722.

[12]陳素芳，李華，李天藝，等.老年2型糖尿病患者動態(tài)血糖監(jiān)測分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2011，30（7）：569-573.