周明勇 鄭詠池 鄭高峰

1.四川省都江堰市人民醫(yī)院，四川都江堰 611830；2.四川省簡陽市人民醫(yī)院，四川簡陽 641400

靜脈用藥集中調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是20世紀(jì)60年代美國率先建立的一種靜脈滴注藥物的新模式，為臨床藥物治療與合理用藥服務(wù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)（護(hù)理）專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床靜脈輸注使用的成品輸液操作過程[1]。PIVAS可有效提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)、減少藥品浪費(fèi)、確保配置輸液的質(zhì)量[2]。都江堰市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）自2012年5月PIVAS建成并投入運(yùn)行以來，已在11個病區(qū)開展并對其長期醫(yī)囑進(jìn)行配置，配置種類包括危害藥品、腸外營養(yǎng)液（IPN）、抗菌藥物、部分普通輸液，每天為病區(qū)配置約1400袋輸液。專職藥師每天對靜脈用藥調(diào)配醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核，如審核出不合理醫(yī)囑及時跟病區(qū)反饋，建議其修改，對靜脈用藥安全合理起到了積極的作用，現(xiàn)將實踐工作中記錄的不合理醫(yī)囑進(jìn)行整理分析，為以后的工作提供參考，保證用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用隨機(jī)抽樣的方法，通過HIS系統(tǒng)的信息查詢統(tǒng)計出2012年7～12月我院PIVAS調(diào)配輸液醫(yī)囑共257 693份。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，專職藥師通過查閱藥品說明書、臨床用藥須知、靜脈滴注藥物配伍禁忌表、靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑點(diǎn)評指南和公開發(fā)表的國內(nèi)外的文獻(xiàn)等，對靜脈輸液不合理醫(yī)囑按溶媒選擇、用法用量、給藥途徑、配伍禁忌、電腦錄入錯誤等方面進(jìn)行統(tǒng)計、歸類、分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 靜脈用藥不合理醫(yī)囑總體情況

在257 693份醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑647份，占總醫(yī)囑的0.25%，其結(jié)果詳見表1。

表1 靜脈用藥不合理醫(yī)囑統(tǒng)計

2.2 靜脈用藥不合理醫(yī)囑具體情況分析

2.2.1 溶媒不適宜

審查出647份不合理醫(yī)囑，其中溶媒不適宜263份，占40.64%。溶媒不適宜指醫(yī)囑選擇的溶媒種類及用量與說明書不符，說明書明確提示或有最高濃度、輸注時間的限制，對藥物的載體量有一定要求，是臨床上比較普遍存在的問題，在不合理醫(yī)囑中所占比例最大。各種藥物由于化學(xué)結(jié)構(gòu)、酸堿度的不同應(yīng)選擇適宜的溶媒，溶媒種類選擇不當(dāng)，會出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、藥效下降等現(xiàn)象[3]。溶媒用量過多或過少，會造成給藥濃度過低或高，容易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。輸液溶媒不適宜匯總統(tǒng)計見表2。

表2 常見輸液溶媒不適宜統(tǒng)計（n=263）

2.2.2 用法、用量不適宜

用法、用量不適宜指療程過長或過短、給藥頻次不合理、用藥劑量過大或不足、不同適應(yīng)證用法用量不適宜、特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整。如：β-內(nèi)酰胺類屬時間依賴性抗生素，這類抗生素的半衰期短，應(yīng)每天給藥2～3次，否則不能維持有效血藥濃度。而臨床由于患者依從性低，為節(jié)約時間、減少穿刺次數(shù)，將1 d的劑量1次給予；也有臨床護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時為了減少輸液次數(shù)，擅自把每天2次給藥改為每天1次連續(xù)輸注?？咕幬锏牟缓侠硎褂貌坏荒苡行⑺啦≡?，而且更容易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響治療效果[4]。PIVAS電腦系統(tǒng)可根據(jù)藥品藥代動力學(xué)歸類及醫(yī)生醫(yī)囑情況自動劃分批次并按批次送藥，如：青霉素嚴(yán)格按照每天3批次執(zhí)行，第1批早上8∶00送至病區(qū)，第2批下午4∶00送至病區(qū)，第3批打包至病區(qū)晚上12∶00使用，這樣大大減少了給藥頻次不當(dāng)，保證了臨床用藥的持續(xù)性和安全性。

2.2.3 藥品給藥途徑不適宜

藥品給藥途徑不適宜指不能采用靜脈輸注的藥物而進(jìn)行靜脈集中配置，如注射用腺苷鈷胺1.0 mg+5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注。腺苷鈷胺是維生素B12的活性輔酶形式之一，靜脈注射容易引起過敏性休克等不良反應(yīng)，應(yīng)肌內(nèi)注射給藥。又如，維生素B12注射液0.1 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注。維生素B12是治療內(nèi)因子缺乏所起的巨幼細(xì)胞性貧血，靜脈滴注容易引起過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)肌內(nèi)注射給藥。

2.2.4 配伍禁忌

配伍禁忌是指2種或2種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時，發(fā)生體外的相互作用，出現(xiàn)使用藥物中和、水解、破壞失效等理化反應(yīng)，這時藥物可能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象[5]。隨著藥物種類的增多，藥物聯(lián)用情況越來越普遍，一袋輸液中加入2～3種甚至4種藥物的現(xiàn)象屢見不鮮，藥物間的配伍問題越來越突出。多種藥物配伍會由于pH值、濃度等條件的改變，各組份之間將會產(chǎn)生各種變化，單憑肉眼從外觀上難以觀察出異樣，因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多種藥物配伍在一個輸液袋子里，一定要仔細(xì)審查這些藥物之間的相互作用、有無配伍禁忌等。存在配伍禁忌的常見醫(yī)囑：脂肪乳注射液與電解質(zhì)如氯化鉀注射液合用后，會破壞乳劑出現(xiàn)乳析；中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用；胰島素注射液應(yīng)皮下注射[6]；復(fù)方維生素里含有維生素K1，與還原性較強(qiáng)的維生素C合用會發(fā)生氧化還原反應(yīng)[7]；維生素B6注射液與地塞米松磷酸鈉注射液配伍會產(chǎn)生渾濁、沉淀等現(xiàn)象從而降低藥效[8-9]。

2.2.5 電腦錄入錯誤

這類不合理醫(yī)囑主要是臨床醫(yī)生和護(hù)士在錄入醫(yī)囑時，一時疏忽或?qū)π碌尼t(yī)囑錄入系統(tǒng)不熟悉造成，因此，臨床醫(yī)生和護(hù)士在錄入醫(yī)囑的過程中應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)并建立雙人核對制度，對新的醫(yī)囑錄入系統(tǒng)不熟悉的人員由信息科負(fù)責(zé)進(jìn)行培訓(xùn)。主要錯誤包括：

2.2.5.1 醫(yī)囑信息錄入錯誤 如10%氯化鉀注射液10 mL+5%葡萄糖注射液500 mL，將氯化鉀注射液誤錄10支；參麥注射液50 mL誤錄為500 mL；5%葡萄糖注射液誤錄10%葡萄糖注射液等。

2.2.5.2 藥物錄入不成組 如0.9%氯化鈉注射液100 mL；頭孢唑林鈉1.5 g；維生素C注射液2 g等。

2.2.5.3 相同醫(yī)囑同一時間重復(fù)執(zhí)行 如參麥注射液50 mL+5%葡萄糖注射液500 mL，qd，而1 d執(zhí)行了3次等。

2.2.6 其他

2.2.6.1 遴選藥不合理 如腎功能減退的尿路感染患者，使用氟喹諾酮類常規(guī)劑量，腎功能減退的患者因含氟藥物經(jīng)腎臟排出，需減量。

2.2.6.2 無適應(yīng)證用藥 如2歲患兒感冒發(fā)熱，選用地塞米松磷酸鈉注射液2 mg+5%葡萄糖注射液100 mL連續(xù)使用4 d。根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》不能單純以退熱為目的使用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素抑制生長激素的分泌而造成負(fù)氮平衡，使兒童生長發(fā)育受到影響[10]。

3 討論

PIVAS的建立為藥師參與臨床用藥搭建了一個良好的關(guān)系平臺，藥師通過審核臨床醫(yī)囑，有不合理用藥醫(yī)囑及時與醫(yī)師進(jìn)行溝通，建議醫(yī)師修改醫(yī)囑并協(xié)助醫(yī)師選擇合理用藥的方法，避免不良反應(yīng)的發(fā)生；對經(jīng)常易出現(xiàn)的不合理用藥記錄在案，反復(fù)與當(dāng)事醫(yī)師溝通；對不合理用藥每季度進(jìn)行分析總結(jié)，歸納后發(fā)表在醫(yī)院藥訊（每季度一期）上，供各科室醫(yī)護(hù)人員參考，保證患者用藥安全；每月底舉行1次培訓(xùn)，針對當(dāng)月出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析并提出改進(jìn)措施；每周四去臨床科室與醫(yī)師、護(hù)士溝通，并講解醫(yī)囑執(zhí)行時間的重要性；通過院內(nèi)網(wǎng)及時發(fā)布新藥的特點(diǎn)、用法用量、藥理作用等相關(guān)知識，使臨床在第一時間就能了解新藥的特性，促進(jìn)合理用藥保障用藥安全。藥師通過審方，對不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)，證明藥師審方在藥物治療中起著舉足輕重的作用[11-13]。

我院開展靜脈用藥集中調(diào)配工作近一年來，通過合理用藥監(jiān)測軟件自動攔截常見不合理用藥醫(yī)囑并直接反饋回醫(yī)師工作站、積極與臨床進(jìn)行有效溝通等方法，使不合理用藥情況得到很大改善。但不能有絲毫懈怠的心理，應(yīng)充分認(rèn)識到在配置任務(wù)日益繁重的情況下更應(yīng)增強(qiáng)質(zhì)量意識。如何最大限度地降低不合理用藥，提高輸液質(zhì)量，保證靜脈用藥的安全有效是醫(yī)院必須面對和考慮持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵所在。

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