馬建華 湯寶鵬 周賢惠 李 華 徐 則

1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院干部保健中心內科VIP，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟中心起搏電生理科，新疆烏魯木齊 830054；3.新疆維吾爾自治區(qū)塔城軍分區(qū)衛(wèi)生所，新疆塔城 834700

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟疾病導致心功能不全的綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)[1-2]，是嚴重危害人類生命和健康的重大疾病，是各種器質性心臟病進展的最終結局。在我國CHF的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3]。我國CHF住院率占同期心血管病的20%，但病死率卻占40%。最新的數(shù)據(jù)顯示，美國心力衰竭的發(fā)生率男性為3.0%，女性為2.0%；而每年因心力衰竭死亡的人群中，女性占59.5%，男性占40.5%[4]。2003年的一項流行病學調查顯示，我國女性心力衰竭發(fā)生率高于男性（1.0%比0.7%）[5]。本研究分析在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院的不同性別CHF患者的病因、用藥情況、治療效果等，為管理心力衰竭患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2011年1月～2012年12月1072例CHF患者進行回顧性分析。納入標準：內科病房住院診斷為CHF的患者。一人多次住院記為一人次。CHF診斷標準及心功能不全的程度判斷標準：①因冠心病、風心病、擴心病、高血壓病、肺心病、心肌炎、老年性瓣膜病、甲亢性心肌病、圍生期心肌病、酒精性心肌病以及糖尿病引起的心衰者。②有呼吸困難、水腫等心衰癥狀和（或）體征。③本次或既往胸片、心電圖、超聲等檢查至少有1項心血管異?？陀^指標。排除標準：①心衰病因診斷未明確者。②肝腎原發(fā)病、肺栓塞等其他原因引起的心衰[6]。

1.2 研究方法

設計調查表，分女性組和男性組，調查項目包括患者基本情況、病因、誘因與伴發(fā)疾病、檢驗檢查情況（生化、心房鈉尿肽，心臟超聲、EF值，心電圖、胸片）。病因包括冠心病、高血壓、糖尿病、瓣膜性心臟病、肺心病、心肌病、先天性心臟病、貧血、房顫、甲狀腺功能亢進。登記臨床用藥情況及30 d在院病死率。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共入組1072例首發(fā)CHF患者，年齡56～76歲，中位年齡68.9歲；男性704例占65.7%，女性368例占34.3%；所有患者中，排在前3位的病因是冠心病、高血壓、瓣膜性心臟??；女性組CHF患者中排在前3位的病因是瓣膜性心臟病、高血壓、冠心病，女性組CHF患者瓣膜性心臟病的比例較高，與男性組中瓣膜性心臟病患者比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。男性組CHF患者中排在前3位的病因是冠心病、高血壓、糖尿?。荒行越MCHF患者中冠心病比例較高，與女性組冠心病患者比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 慢性心力衰竭的誘因分析

1072例患者中，導致患者患病原因有兩種和兩種以上的有893例，占總體的83.30%。其中，由于呼吸道感染導致患病的有325例；由于心肌缺血導致患病的有548例；由于心律失常導致患病的有287例；由于勞累以及情緒激動導致患病的有59例；由于電解質紊亂以及腎衰導致患病的有132例。誘因大多為肺部感染、心律失常、心肌缺血、勞累及情緒激動，而長期應用地高辛、利尿劑而未補充鉀鎂離子造成電解質紊亂亦是其誘因。

2.3 不同性別組患者用藥情況比較

女性組患者用藥由高到低依次為：血管緊張素轉換酶抑制劑類、排鉀利尿劑、β受體阻滯劑、洋地黃類、螺內酯、硝酸酯類、血管緊張素受體拮抗劑。男性組患者用藥由高到低依次為：血管緊張素轉換酶抑制劑類、排鉀利尿劑、硝酸酯類、洋地黃類、螺內酯、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑。女性組β受體阻滯劑使用比例較男性組多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；男性組硝酸酯類使用比例較女性組多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 不同性別、年齡慢性心力衰竭住院患者在院病死率比較

本研究總體30 d在院病死率為5.9%，其中，男性為5.7%，女性為6.4%，兩組30 d在院病死率差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）； 但在 18～＜30歲人群組及≥80歲人群組，女性組的病死率明顯高于男性組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨著年齡增長，男、女性的病死率均增加。見表3。

3 討論

本研究結果顯示，女性組CHF患者中排在前3位的病因是瓣膜性心臟病、高血壓、冠心病，女性組CHF患者中瓣膜性心臟病的比例較高，與男性組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與我國女性CHF主要由非缺血性心臟病變引起一致。男性組CHF患者中排在前3位的病因是冠心病、高血壓、糖尿病，與女性組比較，男性組CHF患者中冠心病比例較高。我國14個地區(qū)人群監(jiān)測5年的結果顯示：25～74歲男性冠心病的發(fā)病率為女性的1.1～6.2倍，說明心血管病在兩性之間的差別除與性激素不同有關外，還與兩性間心血管危險因素暴露水平及敏感程度的差異（吸煙、飲酒等）有關。我國一項對2178例住院CHF患者的流行病學調查顯示，2000年CHF排在第1位的病因是冠心病，占55.7%；第2位是高血壓，占13.9%；第3位是風濕性瓣膜病，占8.9%[7]。本研究顯示，在全部CHF患者中排在前3位的病因是冠心病、高血壓、瓣膜性心臟病，與上述研究相符合。高血壓引起CHF在男性和女性中均多見[8]。Ho等[9]研究顯示：高血壓使男性患CHF的風險增加了2倍，而女性增加3倍。

表1 兩組慢性心力衰竭住院患者病因比較[n（%）]

表2 兩組慢性心力衰竭患者住院期間使用藥物比較[n（%）]

表3 兩組慢性心力衰竭住院患者不同年齡段30 d在院病死率比較[n（%）]

本研究顯示，女性組患者用藥由高到低依次為：血管緊張素轉換酶抑制劑類、排鉀利尿劑、β受體阻滯劑、洋地黃類、螺內酯、硝酸酯類、血管緊張素受體拮抗劑；男性組患者用藥由高到低依次為：血管緊張素轉換酶抑制劑類類、排鉀利尿劑、硝酸酯類、洋地黃類、螺內酯、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑。血管緊張素轉換酶抑制劑類、排鉀利尿劑在兩組CHF患者用藥中均在排在前2位，血管緊張素轉換酶抑制劑類是最早證實可以改善CHF患者預后的藥物。CHF患者應用血管緊張素轉換酶抑制劑類或血管緊張素受體拮抗劑，可以降低病死率，特別是因心力衰竭的再住院率[10]。血管緊張素轉換酶抑制劑類有直接改善血流動力學的血管擴張及抑制血管組織血管緊張素Ⅰ的作用，干擾心室重塑的過程，它是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物，是治療心力衰竭的基石藥物和首選藥物，從小劑量開始應用，逐漸增加劑量，長期應用改善臨床預后[11-12]。CHF患者幾乎都有不同程度的水鈉潴留，利尿劑是控制心力衰竭的重要組成部分。利尿劑不良反應較多，故應嚴格掌握適應證，過快的利尿易引起失水及電解質紊亂。因此，盡量選擇口服利尿劑，而且要從小劑量開始應用，可以通過記錄患者每天的體重，根據(jù)體重在一定范圍內的增減來調整利尿劑的劑量，注意監(jiān)測電解質、尿酸和血糖。此外在血管緊張素轉換酶抑制劑基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，兩者是很好的聯(lián)合。RALES研究和EPHESUS試驗證明，醛固酮受體拮抗劑螺內酯和依普利酮治療心力衰竭患者，能夠降低全因病死率、心源性猝死和心力衰竭住院率。

兩組用藥比較，女性組使用β受體阻滯劑比例較男性組多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。目前研究顯示，β受體阻滯劑可減少收縮功能受損的女性心力衰竭患者的發(fā)病率和病死率[13]。女性患者占20%～30%的實驗顯示，對左心室射血分數(shù)＜25%和有嚴重心力衰竭癥狀的女性患者使用卡維地洛長期治療，可以降低女性的病死率和再住院率，改善心力衰竭患者的臨床狀況和左心室功能，降低住院率、病死率。男性組硝酸酯類使用比例較女性組增多，考慮與CHF男性組冠心病組成比例較高有關。

本研究顯示，在18～＜30歲人群組及≥80歲人群組，女性的病死率明顯高于男性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中，在18～＜30歲人群組，女性的病死率幾乎為男性的3倍。英國有研究顯示：心力衰竭患者的中位年齡是76歲，47%的男性及64%的女性大于76歲[14]。相關研究顯示，女性心力衰竭患者的生存期長于男性。男性的病死率主要與NYHA分級相關，而女性則主要與年齡相關。有研究經(jīng)過多參數(shù)分析后顯示，收縮性心力衰竭的患者中女性預后好于男性。也有報道稱男性非缺血性心衰患者病死率是女性的3倍，而缺血性心力衰竭患者病死率為女性的1.5倍，因高血壓等原因造成心力衰竭的男性病死率為女性的2倍。女性患者預后好于男性的原因可能與女性左室射血功能較好[15]、心力衰竭發(fā)病的主要病因為非缺血性心臟病變相關。

在目前的治療中，血液透析[16-17]及國際疾病分類均可改善CHF的預后。有研究發(fā)現(xiàn)，女性心力衰竭患者使用國際疾病分類治療后的復合終點事件降低程度明顯優(yōu)于藥物治療。與男性相比，女性心力衰竭患者使用心臟再同步化治療后獲益更多，1年生存率更高、住院率更低。本研究探討了CHF的診治現(xiàn)狀，從而發(fā)現(xiàn)診治環(huán)節(jié)中的不足，不斷改進診治現(xiàn)狀。

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