王定佑 朱飛奇 魏本君 陳俊斌 李興明

廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東韶關(guān) 512026

腦梗死是臨床常見(jiàn)的心腦血管疾病之一，其發(fā)病機(jī)制為機(jī)體腦部血液供應(yīng)發(fā)生障礙，造成局限性腦組織的缺血缺氧，容易發(fā)生腦軟化或者缺血性壞死，一旦出現(xiàn)腦血栓、腔隙性梗死、腦栓塞等病癥將危及患者生命[1-3]。有研究表明，腦梗死患者多伴有不同程度的同型半胱氨酸水平異常升高，因而高同型半胱氨酸血癥可作為缺血性腦卒中、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-6]。甲鈷胺是維生素B12的第四代產(chǎn)品，在同型半胱氨酸生成蛋氨酸過(guò)程中，無(wú)需活化而直接發(fā)揮輔酶作用，加速同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化，可達(dá)到快速降低患者體內(nèi)同型半胱氨酸水平的目的[7-9]。為了探討早期靜注甲鈷胺聯(lián)合針灸治療對(duì)腦梗死伴高同型半胱氨酸患者預(yù)后的影響，本研究選取腦梗死伴高同型半胱氨酸患者83例，隨機(jī)分為兩組，實(shí)施不同的治療方案進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）2010年10月～2012年10月收治的腦梗死伴高同型半胱氨酸患者83 例，年齡 51～72 歲，平均（61.5±10.3）歲，其中男 51 例，女32例?；颊呔?995年第四次全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI確診為腦梗死。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均為腦梗死首次發(fā)病，癱瘓側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分不足50分，發(fā)病時(shí)間在72 h以?xún)?nèi)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有意識(shí)障礙、智能障礙、Wernicke失語(yǔ)、完全性失語(yǔ)、抑郁癥、甲鈷胺過(guò)敏、藥物禁忌證、腦損傷、腦腫瘤、腦部寄生蟲(chóng)、腦炎、腦出血、血管炎并發(fā)腦梗死、行顱腦手術(shù)、繼發(fā)性腦部改變、近期服用過(guò)抗抑郁藥、嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者。將入選患者隨機(jī)分為兩組，41例患者實(shí)施常規(guī)治療為對(duì)照組，42例患者實(shí)施早期靜注甲鈷胺聯(lián)合針灸治療為觀察組。兩組患者年齡、性別、病程、梗死部位、并發(fā)癥等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。此次研究已取得患者同意，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療。早餐后口服拜阿司匹林腸溶片（拜耳公司生產(chǎn)）100 mg/次和阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥）20 mg/次，1次/d，療程30 d。將20 mL丹參注射液加入到250 mL生理鹽水中，將0.5 g胞二磷膽堿注射劑加入到250 mL生理鹽水中，于患者的健側(cè)行常規(guī)靜脈滴注，1次/d，療程15 d。在用藥3 d后行針灸治療，待輸液結(jié)束后，可行適度的功能性訓(xùn)練。

觀察組實(shí)施早期靜注甲鈷胺聯(lián)合針灸治療。早餐后口服拜阿司匹林腸溶片 （拜耳公司生產(chǎn)）100 mg/次和阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥）20 mg/次，1次/d，療程30 d。確診后立即給予0.5 mg甲鈷胺注射劑[衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司]于患者的健側(cè)行常規(guī)靜脈注射，1次/d，余藥物同對(duì)照組，療程15 d。在用藥0.5～1 h內(nèi)行針灸治療，待輸液結(jié)束后，可行適度的功能性訓(xùn)練。

此次研究中，對(duì)照組與觀察組患者均行相同的針灸治療方案，具體方法為醒腦開(kāi)竅針刺法，基于中醫(yī)上中風(fēng)病的相關(guān)病機(jī)“神竅匿閉”與針刺法“啟閉開(kāi)竅”而確定，針灸中以“瀉”為主，首先針刺患者的雙側(cè)內(nèi)關(guān)，然后直刺1.0～1.5寸，使用捻轉(zhuǎn)提插瀉法，持續(xù)針灸1 min，然后針刺患者的水溝，使用雀啄手法，當(dāng)患者出現(xiàn)流淚或眼球周?chē)錆M(mǎn)淚水時(shí)方可停止，然后對(duì)患者的三陰交沿脛骨后緣進(jìn)針，控制針尖向后斜刺，使其與皮膚呈45°，然后再進(jìn)針1.0～1.5寸，使用提插補(bǔ)法，刺激患者的患側(cè)下肢，使之發(fā)生抽動(dòng)3次為宜，再依次針刺患者的極泉循經(jīng)離原穴1寸處，進(jìn)針1.0～1.5寸，使用提插補(bǔ)法，刺激患者的患側(cè)上肢，使之發(fā)生連續(xù)抽動(dòng)3次為宜，然后指導(dǎo)患者仰臥，取委中仰臥位，抬腿取穴，控制1.0～1.5寸，使用提插補(bǔ)法，刺激患者的患側(cè)下肢，使之發(fā)生抽動(dòng)3次為宜，再由合谷針向三間處進(jìn)針，使用提插補(bǔ)法，刺激患者的食指抽動(dòng)3次為宜。1次/d，每次保持留針30 min，療程為15 d。

表1 兩組一般資料比較[n（%）]

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

腦梗死伴高同型半胱氨酸患者癱瘓側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考葛林通等[11]研究：上肢33個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)2分，共計(jì)66分，下肢7個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)2分，共計(jì)34分，總分100分，50分及以下患者屬于嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，50～84分患者屬于明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85～95分患者屬于中度運(yùn)動(dòng)障礙，96～99分患者屬于輕度運(yùn)動(dòng)障礙，100分患者無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙。

腦梗死伴高同型半胱氨酸患者臨床療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考吳彬[9]的研究。顯效：患者腦梗死的臨床病癥與體征均消失，同型半胱氨酸水平恢復(fù)正常，隨訪(fǎng)3個(gè)月內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。有效：患者腦梗死的臨床病癥與體征均明顯減輕，同型半胱氨酸水平基本恢復(fù)正常，隨訪(fǎng)3個(gè)月內(nèi)病癥未見(jiàn)加重。無(wú)效：患者腦梗死的臨床病癥與體征均未見(jiàn)明顯改善，同型半胱氨酸水平也未恢復(fù)正常，隨訪(fǎng)3個(gè)月內(nèi)病癥加重?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后同型半胱氨酸水平比較

兩組患者治療前后同型半胱氨酸水平比較結(jié)果顯示，治療后，兩組患者同型半胱氨酸水平均顯著下降，觀察組同型半胱氨酸水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后同型半胱氨酸水平比較（μmol/L，±s）

表2 兩組治療前后同型半胱氨酸水平比較（μmol/L，±s）

對(duì)照組觀察組t值P值41 42 25.3±4.7 24.9±3.8 1.526 0.217組別 例數(shù) 治療前18.4±3.9 10.6±4.2 8.324 0.005治療后5.671 13.548 0.032 0.000 t值 P值

2.2 兩組治療前后癱瘓側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

兩組患者治療前后癱瘓側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較結(jié)果顯示，治療后，兩組患者癱瘓側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均顯著升高，觀察組癱瘓側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組治療后臨床效果比較

兩組患者治療后臨床效果比較顯示，觀察組總有效率（97.6%）明顯高于對(duì)照組（78.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后癱瘓側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后癱瘓側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

對(duì)照組觀察組t值 P值41 42 10.8±3.0 10.3±2.6 1.314 0.295組別 例數(shù) 治療前73.1±6.9 91.4±5.7 4.828 0.040治療后47.628 68.503 0.000 0.000 t值 P值

表4 兩組治療后臨床效果比較[n（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

兩組患者不良反應(yīng)情況比較結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.8%）明顯低于對(duì)照組（19.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

腦梗死多為患者腦部發(fā)生了動(dòng)脈粥樣硬化，使得血管內(nèi)膜受到了不同程度的損傷，造成腦動(dòng)脈的管腔變得非常狹窄，在多種危險(xiǎn)因素的引導(dǎo)下可誘發(fā)局部血栓的形成，造成動(dòng)脈狹窄病癥的進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生完全閉塞，使得腦組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死，可造成不同程度的神經(jīng)功能障礙。腦梗死多發(fā)于45～70歲的中老年人，多伴有冠心病、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等合并癥，腦梗死的常見(jiàn)臨床類(lèi)型包括腔隙性梗死、腦栓塞、腦血栓等，其中腦梗死占了腦卒中的絕大部分。有研究表明，腦梗死患者多伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙和認(rèn)知功能障礙[10-12]，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦梗死患者最為常見(jiàn)的病癥之一，也是最為主要的臨床病癥，是治療腦梗死過(guò)程中需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

高同型半胱氨酸血癥是腦梗死患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在機(jī)體內(nèi)的代謝主要與維生素B6、維生素B12、葉酸有關(guān)，維生素B6、維生素B12、葉酸缺乏后會(huì)造成體內(nèi)同型半胱氨酸水平的顯著升高，同型半胱氨酸水平升高后會(huì)增加動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)病機(jī)制如下：同型半胱氨酸可加速體內(nèi)氧肌細(xì)胞增生和低密度脂蛋白氧化，加速泡沫細(xì)胞生成，激發(fā)血小板黏附與聚集，進(jìn)而誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化與腦栓塞，同型半胱氨酸還可降低血管內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮合酶的活性，減少其生成，誘發(fā)血管痙攣，加速細(xì)胞變性與壞死，同時(shí)同型半胱氨酸可選擇性抑制血栓調(diào)節(jié)素在機(jī)體內(nèi)的表達(dá)，有效干擾內(nèi)皮蛋白C的調(diào)節(jié)，明顯降低抗血栓形成因子活性，造成血凝亢進(jìn)，容易誘發(fā)血栓。

甲鈷胺是維生素B12的第四代產(chǎn)品，其中央鈷分子結(jié)合了一個(gè)甲基基團(tuán)，在同型半胱氨酸生成蛋氨酸過(guò)程中無(wú)需經(jīng)過(guò)活化就可直接起到輔酶作用，進(jìn)而加速同型半胱氨酸在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化，達(dá)到降低血漿同型半胱氨酸水平的目的。甲鈷胺可以有效提高蛋氨酸合成酶活性，提高脂質(zhì)卵磷脂的合成效率，這是構(gòu)成髓鞘的主要結(jié)構(gòu)，進(jìn)而達(dá)到加速髓鞘生成的目的，甲鈷胺還可促進(jìn)軸索結(jié)構(gòu)蛋白輸送正?；?，加速軸索的再生，有利于機(jī)體的神經(jīng)功能恢復(fù)。而針灸可有效調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)腦缺血部位的TXA2-PGI2系統(tǒng)，有效改善機(jī)體腦部的微循環(huán)和代謝，發(fā)揮抗氧自由基損傷的功能，良好保護(hù)機(jī)體腦血管的內(nèi)皮細(xì)胞，可以有效抑制興奮性氨基酸釋放，進(jìn)而影響個(gè)別基因的表達(dá)，發(fā)揮抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡的效果，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)元的再生。

本次研究表明，治療后，兩組患者同型半胱氨酸水平均顯著下降，癱瘓側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均顯著升高，說(shuō)明經(jīng)對(duì)癥治療后，腦梗死伴高同型半胱氨酸患者的臨床病癥可得到良好控制，顯著降低體內(nèi)的同型半胱氨酸水平，提高癱瘓側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能。觀察組同型半胱氨酸水平[（10.6±4.2）μmol/L]明顯低于對(duì)照組[（18.4±3.9）μmol/L]，觀察組癱瘓側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分[（91.4±5.7）分]明顯高于對(duì)照組[（73.1±6.9）分]，觀察組總有效率（97.6%）明顯高于對(duì)照組（78.0%），說(shuō)明早期靜注甲鈷胺聯(lián)合針灸治療腦梗死伴高同型半胱氨酸的臨床療效要明顯好于常規(guī)治療，可更為顯著的改善患者的臨床病癥，改善癱瘓側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能，提高治療效果。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.8%）明顯低于對(duì)照組（19.5%），說(shuō)明早期靜注甲鈷胺聯(lián)合針灸治療腦梗死伴高同型半胱氨酸的安全性較高，引發(fā)的胃痛、肺炎、下肢靜脈血栓等不良反應(yīng)較少，臨床療效顯著。

綜上所述，早期靜注甲鈷胺聯(lián)合針灸是治療腦梗死伴高同型半胱氨酸的有效方法，可明顯降低患者同型半胱氨酸水平，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，臨床療效顯著且安全性較高，值得臨床推廣使用。

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