趙亞樵 何成毓

海南省第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南三亞 572000

慢性充血性心力衰竭指慢性原發(fā)性心肌病變和心室因長期壓力或容量負荷過重，使心肌收縮力減弱，不能維持心排血量，是一種復雜的臨床綜合征[1]。心力衰竭的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，這與人們生活習慣的改變有一定的關(guān)系。心力衰竭嚴重威脅到人們的健康和生命，因此早期診斷、治療對改善預后有重要的意義。腦利鈉肽（BNP）由心肌細胞釋放，具有利尿、利鈉、擴張動靜脈、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、抑制交感神經(jīng)活性的作用[2]。其在心力衰竭過程中發(fā)揮重要的作用。尿酸是體內(nèi)嘌呤的代謝產(chǎn)物，是氧代謝受損的重要標志之一。本文分析慢性充血性心力衰竭患者血漿腦利鈉肽和血清尿酸的變化，并探討其去心功能指標以及超聲心動圖的相關(guān)性。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3～9月在海南省第三人民醫(yī)院 （以下簡稱“我院”）進行治療的慢性充血性心理衰竭的患者30例為心力衰竭組。心功能為Ⅱ～Ⅳ級。慢性心力衰竭的診斷為：心臟病病史，患者有心力衰竭的主要癥狀，如呼吸困難、液體潴留、乏力等，心電圖檢查異常表現(xiàn)，胸片提示肺循環(huán)淤血表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟的結(jié)構(gòu)或者功能存在異常，如心臟腔徑異常、收縮或舒張功能異常，針對心力衰竭的治療有效。收縮性心力衰竭的診斷標準為：左心室射血分數(shù)≤40%。舒張性心力衰竭的診斷標準為：左心室射血分數(shù)＞50%，左室腔無增大，沒有局部的室壁運動障礙，超聲心動圖顯示有異常的二尖瓣血流頻譜，并排除瓣膜疾病、心臟解剖分流、肺部疾病、心包疾病等。納入研究的慢性心力衰竭患者共30例，其中男18例，女12例，平均年齡（65.3±12.7）歲。其中高血壓心臟病11例，冠狀動脈粥樣硬化型心臟病9例，擴張性心肌病7例，瓣膜性心臟病3例。排除3個月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死的患者，排除急性心內(nèi)膜炎或者心肌炎的患者，排除慢性肝腎功能不全、痛風、免疫系統(tǒng)疾病及患惡性腫瘤的患者。另選擇在我院住院治療的非充血性心力衰竭的患者30例為非心力衰竭組，不符合上述心力衰竭的診斷，其中男19例，女11例，平均年齡（66.4±13.1）歲。其中高血壓病16例，心絞痛5例，肺部感染5例，其他4例。選擇健康志愿者30例為對照組，其中男20例，女10例，平均年齡63.9±15.7歲。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測指標

心力衰竭組在入院后第2天行三大常規(guī)檢查、肝腎功能檢測、腦利鈉肽、尿酸檢測，檢查心電圖、胸片、超聲心動圖。非心力衰竭組及對照組分別檢查上述各項目。

1.2.1 超聲心動圖 采用西門子超聲儀進行檢測，探頭為3.0 MHz。測量左心房的內(nèi)徑（LAD）、室間隔的厚度、左心室厚壁的厚度、左心室舒張末期的內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期的內(nèi)徑（LVESD）。計算左心重量、體表面積、左心室重量指數(shù)、左心室射血分數(shù)。記錄二尖瓣舒張早期最大峰值血流速度（E）及舒張晚期最大峰值血流速度（A），并計算E/A比值。記錄肺靜脈血流頻譜收縮期的S波和舒張期的D波，并計算比值。

1.2.2 腦利鈉肽 于入院后第2天的晨起采集肘靜脈全血5 mL于EDTA抗凝處理的ED管中。采用美國BBH-Triage型號BNP檢測儀進行檢測。測試原理是熒光免疫測試。將血樣本加入到測試版的加樣孔中，紅細胞與血漿分離。一定量的血漿因毛細作用進入反應池，與熒光抗體結(jié)合形成反應混合物。孵育后，流經(jīng)測試板檢測線，檢測線上的分離帶捕獲反應混合物。 用剩余的血漿將檢測線上沒有結(jié)合的熒光抗體沖洗掉。檢測范圍5～5000 ng/L。

1.2.3 尿酸 靜脈血5 mL離心，分離血清。采用西門子全自動生活分析儀進行測定。采用酶法進行檢測。在尿酸酶的作用下，尿酸生成過氧化氫，在過氧化物酶的作用下，過氧化物是TOOS與4-氨基安替匹林氧化產(chǎn)生紅紫色的醌色素，通過測定吸光度，計算尿酸的含量。參考范圍：150～420 μmol/L。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用方差分析和獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料及相關(guān)臨床資料

三組患者的相關(guān)臨床資料中，心力衰竭組的LAD、LVEDD、LVESD、左室重量指數(shù)（LVMI）、BNP、尿酸顯著高于對照組和無心力衰竭組（P＜0.01），LVEF顯著低于另外兩組（P＜0.01），無心力衰竭組和心力衰竭組血肌酐均顯著高于對照組（P＜0.01）。見表1。

2.2 不同分級慢性心力衰竭患者血漿腦利鈉肽和血清尿酸濃度的變化

心功能Ⅲ級和Ⅳ級的BNP和尿酸水平均顯著高于行宮能Ⅱ級的患者，而Ⅳ級的患者又顯著高于心功能Ⅲ級的患者（均P＜0.01）。見表2。

2.3 不同基礎心臟病患者BNP和尿酸濃度的變化

瓣膜性心臟病患者BNP水平最高，其次為冠心病患者和擴張性心臟病患者。擴張性心肌病患者的尿酸水平最高，其次為冠心病患者和高血壓性心臟病患者。見表3。

2.4 血漿BNP以及血清尿素水平與心功能和超聲心動圖指標間的相關(guān)性

BNP和尿酸與NYHA分級、LVEDD、LVESD呈正相關(guān)，與LVEF呈負相關(guān)。見表4。

表1 三組一般資料及相關(guān)臨床資料比較

表2 不同分級慢性心力衰竭患者血漿腦利鈉肽和血清尿酸濃度的變化（±s）

表2 不同分級慢性心力衰竭患者血漿腦利鈉肽和血清尿酸濃度的變化（±s）

注：與Ⅱ級比較，△P ＜ 0.01；與Ⅲ級比較，＊P ＜ 0.01；

Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級P值681 6 370.6±41.8 550.3±117.3△831.7±218.6△＊＜0.01 321.7±110.4 371.2±117.8△445.9±151.6△＊＜0.01心力衰竭分級 例數(shù) 腦利鈉肽（ng/L） 尿酸（μmol/L）

表3 不同基礎心臟病患者腦利鈉肽和尿酸濃度的變化（±s）

表3 不同基礎心臟病患者腦利鈉肽和尿酸濃度的變化（±s）

高血壓性心臟病冠心病擴張性心臟病瓣膜性心臟病P值11 973 540.9±217.5 744.1±311.8 725.2±309.5 1040.6±386.9＜0.01 380.3±115.7 395.8±104.1 464.4±189.8 370.5±141.8＜0.01病種 例數(shù) 腦利鈉肽（ng/L） 尿酸（μmol/L）

表4 血漿腦利鈉肽以及血清尿素水平與心功能和超聲心動圖指標間的相關(guān)性

2.5 舒張性心力衰竭與收縮性心力衰竭患者血漿BNP及血清尿酸水平的變化

收縮性心力衰竭患者 LEVDD、LEVSD、LVMI、BNP、尿酸高于舒張性心力衰竭，LVEF低于舒張性心力衰竭 （P＜0.01）。見表5。

3 討論

慢性充血性心力衰竭是多種心臟病的終末階段，其5年的死亡率甚至高于一些腫瘤。隨著社會的老齡化，心力衰竭的發(fā)病率逐漸升高，死亡率也有逐漸升高的趨勢。心力衰竭的診斷主要是使根據(jù)心力衰竭的癥狀、體征，心臟的結(jié)構(gòu)改變、心功能的異常等以及對抗心力衰竭治療的反應[3]。

腦利鈉肽是心肌細胞釋放的一種激素[4]。當心肌細胞受到牽張時，其牽張比透壁的壓力負荷能引起腦利鈉肽的釋放。腦利鈉肽是以氨基酸前體蛋白的形式合成的，并在細胞內(nèi)修飾為激素原，儲存在心房顆粒中。BNP通常以爆發(fā)式合成，由N-BNP和有活性的BNP組成。當遇到刺激時，可導致BNP基因表達的迅速增加。人體中處理有BNP外，還合成ANP和CNP。鳥苷酸參與介導了利鈉肽大多數(shù)的生物效能。利鈉肽能夠增加腎小球率過濾，抑制鈉離子的重吸收，從而發(fā)揮利尿和利鈉的作用。利鈉肽還能夠松弛血管平滑肌，擴張動脈和靜脈，從而發(fā)揮降低血壓和心臟前負荷的作用。BNP還能夠抑制心臟交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，BNP有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，還有舒張心肌、抗增殖和抗纖維化的作用[5-6]。

心力衰竭時患者出現(xiàn)血流動力學、神經(jīng)激素、心腎功能等改變。心力衰竭時利鈉肽系統(tǒng)的激活是內(nèi)分泌異常的表現(xiàn)之一[7]。有研究顯示，BNP可作為評價慢性充血性心臟病的預測因子之一。有研究顯示，BNP的變化可用來鑒別因其他原因造成的呼吸困難，并且敏感度超過90%，特異性在80%～90%，對于為接受治療的心力衰竭患者，BNP可作為篩查指標，對于濃度高的患者可進行進一步的病情評估，從而達到及早診斷治療的目的[8-9]。另外，在無癥狀左室收縮功能不全、舒張功能不全患者診斷中，BNP也具有診斷價值[10]。BNP雖然對心力衰竭的診斷具有重要的意義，但是在診斷過程中，還有一些局限型，當患者伴隨有其他系統(tǒng)的疾病如肺炎等，此時患者BNP濃度升高，雖然對診斷心力衰竭具有特異性，但是也不能排除合并其他系統(tǒng)的疾病。當患者經(jīng)過充分的治療后，BNP的水平仍見可較高，這是采用BNP濃度診斷，具有一定的局限型，最好和治療前的水平進行比較，以判斷心功能的恢復情況。

表5 舒張性心力衰竭與收縮性心力衰竭患者血漿腦利鈉肽及血清尿酸水平的變化（±s）

表5 舒張性心力衰竭與收縮性心力衰竭患者血漿腦利鈉肽及血清尿酸水平的變化（±s）

注：LAD：左心房內(nèi)徑；LVEDD：左室舒張末內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分數(shù)；LVMI：左室重量指數(shù)

舒張性心力衰竭收縮性心力衰竭P值14 16 64.7±11.8 65.9±13.2＞0.05 8/6 10/6＞0.05 45.9±16.6 47.9±14.9＞0.05 51.9±4.3 67.9±8.1＜0.01 33.1±8.1 54.5±10.5＜0.01 64.9±5.6 34.4±7.1＜0.01 140.8±28.3 164.9±31.8＜0.01 339.7±83.3 440.1±117.5＜0.01病種 例數(shù) 年齡（歲，±s）男/女（例）LAD（mm，±s）LEVDD（mm，±s）LEVSD（mm，±s）LVEF（%，±s）LVMI（g/m2，±s）尿酸（μmol/L，±s）

慢性心力衰竭的患者，BNP濃度升高與心血管實踐死亡率的增加具有相關(guān)性，并且獨立與年齡、以往心肌梗死實踐、心功能分級、左室射血分數(shù)，BNP與先衰患者死亡率的相關(guān)性更大。當患者經(jīng)過充分的治療，但是仍然保持較高的BNP水平，則預示患者的預后欠佳。另外，BNP還能夠作為抗心力衰竭治療效果的評估指標。在采用利尿劑和血管擴張劑治療心力衰竭時，患者BNP的濃度能夠隨著心腔充盈呀的下降而迅速下降。在本次的研究中，心力衰竭患者的BNP水平顯著高于正常對照組和無心力衰竭的患者，并且隨著心功能分級的增高，BNP的水平越高，而相關(guān)性分析結(jié)果也顯示，BNP與與NYHA分級、LVEDD、LVESD呈正相關(guān)，與LVEF呈負相關(guān)。而收縮性心力衰竭患者BNP的水平顯著高于舒張性心力衰竭的患者，說明心臟收縮功能下降，更能刺激心肌細胞釋放BNP入血。

尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，為三氧基嘌呤，其醇式呈弱酸性[11]。各種嘌呤氧化后生成的尿酸隨尿排出。因溶解度較小，體內(nèi)過多時可形成尿路結(jié)石或痛風。正常情況下，體內(nèi)的尿酸大約有1200 mg，每天新生成約600 mg，同時排泄掉600 mg，處于平衡的狀態(tài)。但如果體內(nèi)產(chǎn)生過多來不及排泄或者尿酸排泄機制退化，則體內(nèi)尿酸滯留過多。血中尿酸全部從腎小球濾過，其中98%在近曲小管中段又被分泌到腎小球腔內(nèi)，然后50%重吸收的尿酸在近曲小管中段又被分泌到腎小管腔內(nèi)，在近曲小管直段又有40%～44%被重吸收，只有6%～10%尿酸排出。正常人體內(nèi)尿酸的生成與排泄速度較恒定[12-14]。體液中尿酸含量變化，可以充分反映出人體內(nèi)代謝、免疫等機能的狀況。當患者出現(xiàn)循環(huán)衰竭的時候，尿酸產(chǎn)生增加，而排出減少，從而導致血清尿酸升高。當心力衰竭時，黃嘌呤氧化物的量和活性均會明顯增加，心力衰竭導致缺氧，ATP分解為腺苷和次黃嘌呤，從而黃嘌呤氧化物的產(chǎn)物增多。慢性心力衰竭的患者存在氧代謝的受損，患者存在低氧血癥，無氧代謝增加，糖原的酵解增加。三磷酸腺苷生成減少，而三磷酸腺苷的下降促進腺嘌呤分解為肌苷、次黃嘌呤、黃嘌呤以及尿酸，從而也導致血清尿酸的升高。而心力衰竭患者，腎功能也受到影響，鈉水潴留，不利于尿酸的排泄。在本次的研究中，心力衰竭患者的血清尿酸含量顯著高于正常對照組和無心力衰竭患者。并且心功能分級越高，患者尿酸水平越高，這與患者心功能下降，缺氧加重導致尿酸生成增加、排泄減少有關(guān)。尿酸與NYHA分級、LVEDD、LVESD呈正相關(guān)，與LVEF呈負相關(guān)。

綜上所述，心力衰竭患者血漿BNP和血清尿酸水平顯著升高，檢測其濃度簡單異性，在臨床上可用于心力衰竭的診斷和篩查。本研究還存在較多的不足之處，樣本較少，結(jié)果可能會存在一定的誤差。對BNP和尿酸在慢性心力衰竭診斷中作用的深入研究還需要進一步的大樣本前瞻性研究。

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