時國兵

重慶市巫山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 404700

重型顱腦損傷（STBI）是外傷中較為嚴重的損傷之一，約占顱腦損傷的22%，其死亡率高達65%，病情危急，救治困難，且常合并腦挫裂傷、腦腫脹、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥。盡早減壓對于STBI患者的急救意義重大[1-3]。有研究表明，標準大骨瓣減壓術(shù)（SLTC）能有效減低顱內(nèi)壓，但其對患者腦代謝的影響仍存有爭議[3]。本研究采用SLTC治療STBI患者120例，統(tǒng)計其對患者腦代謝的影響，以期評價SLTC對STBI患者的總體治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市巫山縣人民醫(yī)院2011年6月～2012年1月收治的120例STBI患者，年齡為23～64歲，平均（40.1±8.3）歲，其中男57例，女63例。其中因車禍傷33例，高處墜落傷45例，，打擊傷21例，其他21例。所有患者均符合江基堯等編著的《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》（第3版）的診斷標準：意識障礙和瞳孔改變，格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜8分。排除其他心、肺、肝腎功能疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，取得患者家屬同意。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組各60例，兩組患者在年齡、性別、損傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予抗炎、止血、降顱壓、糾正水，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等常規(guī)對癥治療支持治療。

1.2.1 對照組 對照組給予常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)：患者全麻后，取其仰臥位，頭稍偏向健側(cè)，呈30°～40°。從顳頂或額頂馬蹄形切開顱骨，清除血腫，骨窗直徑大小約6 cm，對梗死腦組織進行切除，行內(nèi)、外減壓術(shù)。

1.2.2 觀察組 觀察組行標準大骨瓣開顱減壓術(shù)：沿自顴弓上耳屏前約l cm處切開，經(jīng)耳廓上方向后延伸至頂骨正中，至此向前至前額發(fā)髻處顱骨上鉆孔6個，采用游離骨瓣翻向顳側(cè)，骨窗前界至額極，后達乳突前方，上近矢狀竇旁，下界平顴弓[4-5]。深部咬除蝶骨嵴，顯露蝶骨平臺及顳窩，去除骨瓣后清除血腫，隨后對創(chuàng)面進行徹底止血及縫合，減張縫合硬腦膜，常規(guī)放置引流管，如無異常于3 d后拔除引流管。術(shù)后給予患者抗感染、脫水、及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通等常規(guī)綜合治療。

1.3 觀察指標

所有患者均于治療前、治療后1、3、6 d時取頸內(nèi)靜脈血，使用美國NOVA全自動血氣分析儀行血氣分析，同時檢測顱內(nèi)壓（ICP），并通過公式計算腦灌注壓（CCP），腦組織氧攝取率及頸內(nèi)靜脈-橈動脈乳酸差（VADL）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者ICP及CCP改善情況比較

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組ICP、CCP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組治療后與本組上個時點比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療后6 d ICP降低、CCP增高更加明顯，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 治療前后兩組患者ICP及CCP改善情況比較（mm Hg，±s，n=60）

表1 治療前后兩組患者ICP及CCP改善情況比較（mm Hg，±s，n=60）

注：與本組上個時點比較，☆P＜0.05；與對照組同時點比較，*P＜0.05；ICP：顱內(nèi)壓；CCP：腦灌注壓；1mm Hg=0.133 kPa

觀察組對照組ICP CCP ICP CCP 28.6±2.1 49.4±8.8 28.8±2.3 46.5±8.3 22.1±1.3☆55.3±2.0☆26.2±1.6 50.7±1.3 19.2±4.0☆60.1±2.3☆24.9±2.1 53.8±3.4 16.4±2.8☆*64.6±3.2☆*21.9±1.2 55.1±2.0組別 項目 治療前 治療后1 d治療后3 d治療后6 d

2.2 治療前后兩組患者腦組織氧攝取率比較

結(jié)果顯示，治療前、后各個時點兩組患者腦組織氧攝取率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者腦組織氧攝取率比較（%，±s，n=60）

表2 治療前后兩組患者腦組織氧攝取率比較（%，±s，n=60）

觀察組對照組26.1±2.3 26.5±2.0 25.3±1.0 26.0±1.5 26.2±2.2 26.8±2.4 27.0±2.3 27.7±2.5組別 治療前 治療后1 d 治療后3 d 治療后6 d

2.3 兩組患者治療前后VADL比較

結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)治療VADL均明顯減低（均P＜0.05），但治療后6 d時觀察組VADL降低程度弱于對照組（P ＜ 0.05）。 見表3。

表3 兩組患者 VADL比較（mmol/L，±s，n=60）

表3 兩組患者 VADL比較（mmol/L，±s，n=60）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時點比較，#P＜0.05

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3 討論

隨著交通事故的頻發(fā)，重型顱腦損傷的發(fā)生率也隨之增多，已成為了臨床顱腦外科較為常見的損傷之一。STBI常合并廣泛腦挫裂傷、硬膜下出血、腦內(nèi)血腫等，病情發(fā)展迅速且兇險，治療效果往往較差，具有較高的死亡率及致殘率。外科手術(shù)可有效控制并降低顱內(nèi)壓，在治療中起著至關(guān)重要的作用[6-7]。常規(guī)骨瓣包括額顳 瓣，顳頂瓣或額瓣，傳統(tǒng)的骨瓣開顱減壓手術(shù)雖可清除血腫或腦挫裂傷灶，但由于不能充分暴露額極、顳極以及顱底，因此壞死腦組織往往難以徹底清除，且暴露不滿意，減壓也不夠充分，常導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)惡性腦水腫，嚴重者誘發(fā)腦疝。近年隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，SLTC越來越多地應(yīng)用于STBI的治療，患者的搶救成功率也得到了很大提高。

SLTC優(yōu)點可體現(xiàn)在：①切口設(shè)計合理，術(shù)野開闊，手術(shù)操作步驟較容易，可清除約90%以上的顱內(nèi)血腫，各個部位的撕裂出血及腦脊液漏得到控制，進一步降低手術(shù)風險；②給患者創(chuàng)造一個充分的顱內(nèi)代償，緩沖顱內(nèi)壓增高，腦灌注量提高，改善腦循環(huán)，達到較好的減壓；③改善腦血流和腦組織缺氧的狀態(tài)，短時間內(nèi)解除腦受壓、腦疝的病理過程；④于顳肌下去骨瓣減壓，可最大程度地避免術(shù)后腦疝的形成。本研究采用SLTC治療STBI患者120例，統(tǒng)計其對患者腦代謝的影響，以期評價SLTC對STBI患者的總體治療效果，結(jié)果顯示，治療前兩組ICP、CCP、腦組織氧攝取率、VADL差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），觀察組治療后與本組上個時點ICP、CCP比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療后6 d ICP降低、CCP增高更加明顯，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)治療后，兩組患者VADL均明顯減低（均P＜0.05），但治療后6 d時觀察組VADL降低程度弱于對照組（P＜0.05）。這可能與患者腦內(nèi)血紅蛋白減低、細胞內(nèi)線粒體功能減退等原因?qū)е履X組織的對氧的攝取能力下降，從而發(fā)生組織細胞出現(xiàn)無氧酵解，VADL增高。本文結(jié)果提示，盡管標準大骨瓣減壓術(shù)可使顱內(nèi)壓明顯降低，患者臨床癥狀得到有效緩解，但對患者腦組織的攝氧能力及代謝狀況效果甚微。這與有關(guān)研究結(jié)果一致[8-10]。

值得注意的是，采取SLTC時：①手術(shù)時機要及時，一般要在腦干尚未遭到損壞之前行手術(shù)，若受傷后病情惡化，可先在顳部頭皮切口后鉆一骨孔剪開硬腦膜，讓血流出，以爭取手術(shù)時間，一旦發(fā)生有腦組織膨出嚴重，無法關(guān)顱者，可對額極、顳極進行切除，充分減壓；②對硬膜進行減張修補時，務(wù)將硬膜縫得過緊，以確保中線結(jié)構(gòu)的復(fù)位速度及恢復(fù)意識的速度；③術(shù)畢務(wù)必嚴密觀察頭顱CT，及時發(fā)現(xiàn)并處理遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦積水等。

綜上所述，標準大骨瓣減壓術(shù)可使重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓明顯降低，臨床癥狀得到緩解，但對于腦組織攝氧能力及代謝功能效果不明顯，診療時是否采用該手術(shù)需充分權(quán)衡其利弊后再進行選擇。

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