李雪璐 楊小紅▲ 孫 娜

1.川北醫(yī)學(xué)院微生物學(xué)與免疫學(xué)教研室，四川南充 637000；2.四川省南充市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川南充 637000

糖尿病足（diabetic foot，DF），是指糖尿病患者由于合并局部神經(jīng)異常和（或）外周血管病變而導(dǎo)致下肢的感染、潰瘍、深部組織的破壞[1]。DF是糖尿病患者致殘以及致死的主要原因之一，患者生存質(zhì)量低，治療難，周期長，費(fèi)用高，給患者及家庭帶來了極大的痛苦及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于DF有發(fā)病率高和截肢率高的特點(diǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)該深入了解DF的臨床特點(diǎn)，探討DF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群，開展針對性的教育，采取針對高危因素的處理與干預(yù)措施，減少DF和截肢的發(fā)生，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。本研究對DF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討DF發(fā)生的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)臨床預(yù)防和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年1月～2011年5月住院的DF患者臨床病歷資料，所有患者均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年），共66例，其中男28例（42.4%），女 38 例（57.6%）；年齡 46～84 歲，平均（64.9±9.1）歲；糖尿病病程 1～30 年，平均（8.6±7.5）年，DF 病程 1 d～6 個(gè)月。

1.2 糖尿病足Wanger分級

DF按Wanger分級[2]，1級及以上DF入選。其中，1級12例（18.2%），2級 24例（36.4%），3級 26例（39.4%），4級4例（6.1%），5級 0例，待截肢 4例（6.1%）。

1.3 檢查項(xiàng)目

包括白細(xì)胞總數(shù)（WBC）和中性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、白蛋白（ALB）、平均血糖（MBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、雙下肢血管彩色多普勒超聲（CDU）、病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 白細(xì)胞總數(shù)、平均血糖、糖化血紅蛋白、白蛋白水平

患者入院時(shí) MBG 為（16.9±7.1）mmol/L，HbA1c為（10.7±3.6）%，ALB 為（31.7±7.3）g/L，WBC 為（10.8±7.2）×109/L，中性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)為（71.7±14.6）%。

2.2 血脂水平

結(jié)果顯示DF患者存在血脂異常，三酰甘油 （TG）為（1.39±0.59）mmol/L，升高 4 例（6.1%）；總膽固 醇（TC）為（4.08±1.32）mmol/L，升高 14 例（21.2%）；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為（2.35±0.95）mmol/L，升高 10 例（15.2%）；高密度脂蛋白（HDL-C）為（1.06±0.36）mmol/L，下降 12 例（18.2%）。

2.3 雙下肢血管彩色多普勒超聲

雙下肢血管CDU結(jié)果顯示，正常14例（21.2%），異常52例（78.8%），其中毛糙 2例（3.0%），斑塊 4例（6.1%），硬化 12例（18.2%），狹窄 18例（27.3%），閉塞 16例（24.2%）。

2.4 病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

2.4.1 病原菌培養(yǎng)結(jié)果 結(jié)果顯示，分離培養(yǎng)病原菌陽性46例（69.7%），陰性（細(xì)菌和真菌均未見生長）20例（30.3%）；單一感染34例（73.9%），混合感染12例（26.1%）（病原菌種類≥2種）；分離培養(yǎng)病原菌共 62株，G+菌 36株（58.1%），G-菌 24 株（38.7%），真菌 2 株（3.2%），其中 G+球菌32株 （51.6%）[葡萄球菌16株 （25.8%）， 腸球菌10株（16.1%），鏈球菌 6 株（9.7%）]，G+桿菌 4 株（6.5%），G-菌詳細(xì)分布情況見表1。Ⅰ級4例（大腸埃希菌和葡萄球菌各占2例）；Ⅱ和Ⅳ級主要是G+菌感染，葡萄球菌為主（57.1%）；Ⅲ級主要是G-菌感染，普通變形桿菌為主（40.0%）。Ⅱ～Ⅳ級均是混合感染，均合并G+菌感染。本研究未進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)。

表1 24株G-菌分布情況

2.4.2 病原菌藥敏結(jié)果 G+菌敏感的抗菌藥物依次為萬古霉素、磺胺類、利奈唑烷等，但對頭孢菌素、氯霉素、喹諾酮類、氨基糖苷類等耐藥；G-菌敏感的抗菌藥物依次為亞胺培南、氨基糖苷類、第2、3代頭孢菌素、碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等，但對第1代頭孢菌素及青霉素類等耐藥；混合感染比單一感染的多重耐藥菌株所占比例高。

3 討論

國內(nèi)外大量資料已證實(shí)，糖尿病患者年齡、病程是DF發(fā)病的危險(xiǎn)因素[3]。本研究發(fā)現(xiàn)70～80歲年齡組的發(fā)病率最高，50歲以上占全部DF患者的89%，且隨著年齡的增加，其發(fā)病率呈上升趨勢。本研究還發(fā)現(xiàn)DF患者的糖尿病病程平均（8.6±7.5）年，其中絕大多數(shù)病程在10年以上。雖然糖尿病患者的年齡和病程與DF發(fā)生相關(guān)，但這些危險(xiǎn)因素在預(yù)防DF發(fā)生中是很難改變的。

絕大部分DF患者血糖水平控制不佳。長期的高血糖可通過激活多元醇通路而促進(jìn)山梨醇的生成，增加神經(jīng)細(xì)胞骨架蛋白的糖化，下調(diào)Na+/K+-ATP酶的活性，抑制細(xì)胞的生長，而促進(jìn)細(xì)胞的凋亡。長期的高血糖可引起糖化血紅蛋白的升高，一方面影響血紅蛋白與2，3-DPG的結(jié)合，通過上調(diào)血紅蛋白與氧的親和力、抑制其攜氧能力而造成組織局部缺氧，最終可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[4]；另一方面也可刺激血管平滑肌細(xì)胞的增生而促進(jìn)血管的收縮，同時(shí)還可促進(jìn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙，造成毛細(xì)血管基底膜增生而使管腔變窄，最終可導(dǎo)致下肢局部營養(yǎng)供給發(fā)生嚴(yán)重障礙。長期的高血糖通過上述機(jī)制導(dǎo)致神經(jīng)病變和（或）血管病變的發(fā)生，可積極促進(jìn)DF的發(fā)生，因此，糖尿病患者血糖水平控制不好是DF的危險(xiǎn)因素[5-6]。有報(bào)道，HbAlc每增加2%，其DF的發(fā)生率就增加1.4～1.5倍[7]。本研究顯示DF患者 HbAlc平均為（10.7±3.6）%，比正常值（3%～6%）增高，與大多研究結(jié)果一致[8]。故積極控制好血糖水平是預(yù)防DF的重要措施。

糖尿病周圍血管病變（PAD）是DF和截肢發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究表明截肢的DF患者中大約有50%存在PAD[9]，PAD的嚴(yán)重程度是決定DF患者是否進(jìn)行截肢、決定截肢平面以及傷口可否愈合的主要因素。而眾多臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明血脂代謝紊亂又是PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，本研究也發(fā)現(xiàn)DF患者（60.6%）存在血脂異常，TG和TC升高、HDL-C降低（18.2%）。血脂代謝紊亂可促進(jìn)中、小動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成，引起血管腔狹窄或阻塞，增加血液粘度導(dǎo)致微循環(huán)障礙，造成下肢局部缺血、潰爛、感染及壞疽，最終導(dǎo)致DF的發(fā)生。故積極糾正糖尿病患者的血脂代謝是預(yù)防DF比較重要的措施之一。

雖然感染不是DF患者截肢的直接原因，但感染可以加重神經(jīng)和血管病變，故加強(qiáng)對DF患者感染的控制是很重要的措施。本研究分離培養(yǎng)病原菌62株，以單一感染為主（51.5%），這與既往報(bào)道以多重感染為主不一致[11-12]，可能與本研究未進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)而降低了混合感染的陽性檢出率有關(guān)。本研究顯示真菌的檢出率低（3.2%），這與大多數(shù)研究結(jié)果相一致。本研究還顯示，DF以G+菌感染為主（58.1%），這與周麗杰等[11]報(bào)道的結(jié)果一致，而與金虹飛等[13]以G-菌為主的報(bào)道不一致，這說明病原菌在不同地區(qū)存在著一定的分布差異，臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡姆植继卣鞫扇∠鄳?yīng)的治療措施。

本研究還發(fā)現(xiàn)，DF的病原菌分布與DF分級有關(guān)，II和IV級以G+菌感染為主，III級以G-菌為主；Ⅱ～Ⅳ級均為混合感染，其分布的菌種均不同但都合并G+菌感染，這與徐靈芝等[14]的報(bào)道不一致。本研究發(fā)現(xiàn)，以葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌為主的G+菌，敏感的抗菌藥物依次是萬古霉素、磺胺類、利奈唑烷等，但對頭孢菌素、氯霉素、喹諾酮類及氨基糖苷類等耐藥；以普通變形桿菌和大腸埃希菌為主的G-菌，敏感的抗菌藥物依次是亞胺培南和氨基糖苷類等敏感，但對第1代頭孢菌素及青霉素類等耐藥。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇敏感的抗菌藥物。但因本研究未進(jìn)行厭氧菌的培養(yǎng)，如抗菌效果不好，或感染局部有明顯惡臭味，應(yīng)注意加用抗厭氧菌的藥物。

在DF感染的治療中，如果保持DF患者淋巴細(xì)胞總數(shù)＞1.5×109/L，血清總蛋白＞62 g/L，白蛋白＞35 g/L，則可積極促進(jìn)DF潰瘍的愈合。血清白蛋白水平的降低可代償性地促進(jìn)肝臟合成脂蛋白，加重其血脂紊亂，機(jī)體免疫防御功能下降，感染增加。本資料結(jié)果顯示，DF患者血清白蛋白平均為（31.7±7.3）g/L，總白蛋白水平低，這與大多數(shù)報(bào)道一致。因此，應(yīng)注意積極加強(qiáng)DF患者的營養(yǎng)給予，促進(jìn)DF潰瘍的愈合，這是預(yù)防DF壞疽的重要措施之一。

研究報(bào)道，DF患者在機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)可出現(xiàn)不升高或升高不明顯現(xiàn)象[15]。 本研究顯示 DF 患者白細(xì)胞總數(shù)為（10.8±7.2）×109/L，中性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)為（71.7±14.6）%，這可能與DF患者潰瘍局限化、糖尿病史較長、機(jī)體免疫功能下降等因素有關(guān)[16]。因此，糖尿病患者一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)對其潰瘍分泌物進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，早日確診斷而采取針對性抗感染治療，這是預(yù)防DF的重要措施之一。

[1]Apelqvist J，Bakker K，Houtum WH，et al.International consensus and practical guidelines on the man agement and the prevention of the diabetic foot.International Working Group on the Diabetes Foot[J].Diabetes Metab Res Rev，2000，16（1）：84-92.

[2]Wagner FW.The dysvascular foot：A system for diagnosis and treatment[J].Foot Ankle，1981，2（2）：64-122.

[3]常寶成，潘從清，曾淑范，等.208例糖尿病足流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)分析[J].中華糖尿病雜志，2005，13（2）：129-130.

[4]許樟榮，廖二元.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1584-1592.

[5]李娜，肖珊，朱筠.2型糖尿病患者糖尿病足的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32（1）：26-28.

[6]Malik A，Mohammad Z，Ahmad J.The diabetic foot infections：Biofilms and antimicrobial resistance[J].Diabetes Metab Syndr，2013，7（2）：101-107.

[7]Moss SE，Klein R，Klein BE.The prevalence and incidence of lower extremity amputation in a diabetic population [J].Arch Intern Med，1992，152（3）：610-616.

[8]胡琛亮，吳樂霞.糖尿病足感染的細(xì)菌培養(yǎng)特征及預(yù)后分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（6）：872-873.

[9]New JP，Mcdowell E，Burns E，et al.Problem of amputations in Patients with newly diagnosed diabetes [J].Diabet Med，1998，15（9）：760-764.

[10]胡蕖，呂波，魯宏.糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變危險(xiǎn)因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（13）：1639-1640.

[11]周麗杰，張靜萍，張靜.糖尿病足深部感染的病原菌分布與耐藥性變遷[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，38（2）：121-129.

[12]Kavita A，Chopdekar，Ameeta A，et al.Bacteriological analysis of diabetic foot infection [J].Bombay Hospital Journal，2011，53 （4）：706-711.

[13]金虹飛，蔡少平，顧慧群.544例糖尿病足感染患者的病原菌特點(diǎn)及藥敏分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，25（5）：356-359.

[14]徐靈芝，楊葉虹，葉紅英.糖尿病足感染的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)與預(yù)后分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（4）：451-452.

[15]Muhammad RK，Khaled AO.Prevalence of ischemia in diabetic foot infection[J].World J Surg，2003，27（7）：797-799.

[16]Lavery LA，Armstrong DG，Wunderlich RP，et al.Risk factors for foot infections in individuals with diabetes [J].Diabetes Care，2006，29（6）：1288-1293.