陳 宇 畢 擎 章水均

浙江省人民醫(yī)院骨科，浙江杭州 310014

目前在我國(guó)，對(duì)于腰椎退行性疾病及腰椎不穩(wěn)的手術(shù)治療方法，主要為脊柱融合手術(shù)。但現(xiàn)在有較多證據(jù)證明，在腰部融合術(shù)后，患者脊柱的生物力學(xué)較之前有所改變，并因此可導(dǎo)致相鄰節(jié)段的退行性改變加速，再次復(fù)發(fā)腰椎不穩(wěn)和椎管狹窄，并存在釘棒系統(tǒng)斷裂，假關(guān)節(jié)的形成等一系列風(fēng)險(xiǎn)。在此背景下，一些專家嘗試探索新的有效穩(wěn)定脊柱的方法，即非融合技術(shù)?！皠?dòng)態(tài)穩(wěn)定”或“軟穩(wěn)定”的概念遂提出，并得到了越來越多關(guān)注[1]。后路中和固定系統(tǒng)（dynamic neutralization system，Dynesys）[2-3]作為一種腰椎后路動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，主要用于治療腰椎退行性疾病，其彈性固定的設(shè)計(jì)不僅保留了脊柱的活動(dòng)功能，同時(shí)也減少了鄰近節(jié)段的載荷傳遞，為椎間盤病變的修復(fù)創(chuàng)造有利條件。本研究對(duì)17例使用Dynesy系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病的患者，術(shù)后隨訪6～13個(gè)月，取得了比較滿意的效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年4月～2012年10月浙江省人民醫(yī)院骨科因腰腿痛行腰椎后路減壓Dynesys內(nèi)固定術(shù)患者17例，所有患者堅(jiān)持定期隨訪至少2次，其中男11例，女6例；年齡31～55歲，平均42歲。所有患者中，1例患者診斷為單純腰椎間盤退變，無腰椎間盤突出及椎管狹窄的影像學(xué)改變；4例患者診斷為腰突癥髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)，12例患者診斷為腰突癥同時(shí)伴有椎管狹窄。 固定節(jié)段：L3～4共 3例，L4～5共9例，L5～S1共5例，均為單節(jié)段固定，無兩節(jié)段及以上固定。術(shù)后隨訪6～13個(gè)月，平均10個(gè)月。術(shù)前評(píng)估包括病史采集、體格檢查、術(shù)前輔助檢查（腰椎正側(cè)X線，腰椎CT，腰椎 MRI平掃）。術(shù)前視覺模擬評(píng)分（VAS）（8.4±1.5）分。術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)（67±23）%。12例患者選擇椎板間開窗減壓，同節(jié)段Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定；5例患者選擇半椎板切除減壓，同節(jié)段Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定。本次調(diào)查經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，所有入選患者均被告知相關(guān)情況并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者靜脈麻醉后，體位取俯臥位，墊高髂棘及胸部以使腹部懸空，以保持腰椎正常生理前凸并避免腹腔受壓而導(dǎo)致術(shù)中出血過多。術(shù)前C型壁X線機(jī)常規(guī)透視定位病變節(jié)段。手術(shù)切口取腰椎后正中入路，沿著腰椎棘突頂點(diǎn)作正中線切開，切口較計(jì)劃手術(shù)節(jié)段向頭端和尾端各延長(zhǎng)一個(gè)節(jié)段長(zhǎng)度。將肌肉從棘突上剝離推開。以“人”字棘頂點(diǎn)或上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突上1/3水平線的交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)[4]，期間必須保證小關(guān)節(jié)的完好。使用開路椎做椎弓根孔道皮質(zhì)開口，使用椎弓根探子建立椎弓根螺釘孔道，根據(jù)椎體尺寸置入適當(dāng)長(zhǎng)度的椎弓根釘（35、40、45、50、55 mm）。 置入椎弓根釘后C型壁X線機(jī)常規(guī)透視正側(cè)位確定位置良好，避免進(jìn)入椎管損傷神經(jīng)。常規(guī)減壓，選擇椎板部分切除開窗減壓或半椎板切除減壓，以保證椎管及神經(jīng)根減壓充分為原則。減壓完成后，在腰椎自然生理曲度時(shí)分別測(cè)量?jī)蓚?cè)螺釘之間的長(zhǎng)度，按各自所測(cè)長(zhǎng)度截取相應(yīng)的椎間套管。將PET繩索套入聚脂套管和上下椎弓根螺釘之間，末端只需留下約10 mm長(zhǎng)功能區(qū)。收緊PET繩索，用小螺釘鎖牢。最后確定Dynesys安置妥當(dāng)，檢查器械無誤后，沖洗傷口，放置引流管，閉合切口。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素與抗血栓藥，可加用止痛劑、激素和脫水劑?；颊咝g(shù)后24～36 h拔除引流管，如一般情況良好，術(shù)后2 d可臥床做下肢康復(fù)訓(xùn)練，5 d后在腰圍保護(hù)下行適當(dāng)下床活動(dòng)。佩戴腰圍至術(shù)后6周。術(shù)后1周攝腰椎正側(cè)位X線片及腰椎CT，術(shù)后6周、3、6、12個(gè)月復(fù)查隨訪時(shí)，攝腰椎正側(cè)位X線片和腰椎動(dòng)力位X線片。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間115～194 min，平均144 min。術(shù)中失血190～440 mL，平均264 mL。術(shù)后均無切口感染，無脊髓神經(jīng)損傷癥狀，無腦脊液漏，無內(nèi)固定物斷裂失效征象。所有17例患者全部獲得隨訪，術(shù)后隨訪6～13個(gè)月，平均10個(gè)月。VAS 疼痛評(píng)分（0～10）：術(shù)前（8.4±1.5）分；術(shù)后（2.7±2.1）分，術(shù)后與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。Oswestry功能障礙指數(shù)：術(shù)前（67±23）%，術(shù)后（29±19）%，術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)所有患者按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)級(jí)：所有術(shù)前癥狀均緩解及消失共11例（優(yōu)）；術(shù)前主要癥狀和體征改善共5例（良）；患者部分術(shù)前癥狀有顯著改善1例（可）。手術(shù)有效率達(dá)到100%，癥狀改善優(yōu)良率達(dá)到94%?；颊咝g(shù)后1周攝腰椎正側(cè)位X線片及腰椎CT，術(shù)后復(fù)查隨訪時(shí)攝腰椎X線片，部分仍有腰腿疼痛患者攝腰椎MRI檢查。影像學(xué)檢查顯示，固定位置準(zhǔn)確，在所有的病例中，無螺釘松動(dòng)或斷裂失效；減壓的腰椎穩(wěn)定，生理曲度基本恢復(fù)正常，手術(shù)固定節(jié)段及其相鄰的椎間盤未見進(jìn)一步退行性改變，未見椎管狹窄改變。

3 典型病例

3.1 典型病例1

患者女，39歲，腰痛伴左下肢麻木1年，加重2月，術(shù)前腰椎 MRI提示 L4/5椎間盤突出（見圖 1a、1b）。 行 L4～5椎板開窗減壓髓核摘除同時(shí)行L4～5節(jié)段Dynesys內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后6周腰痛及左下肢麻木癥狀完全消失，術(shù)后3個(gè)月腰椎X線正側(cè)位片提示內(nèi)固定在位，椎間隙無明顯改變（見圖1c、d）。

3.2 典型病例2

患者男，55歲，反復(fù)腰痛伴右下肢麻木7年，加重1年，術(shù)前腰椎MRI提示L4/5椎間盤突出明顯，壓迫神經(jīng)（見圖2a、2b）。 行 L4～5椎板部分切除減壓髓核摘除同時(shí)行 L4～5節(jié)段Dynesys內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者腰痛癥狀明顯緩解，右下肢麻木較術(shù)前改善。術(shù)后1周腰椎X線片（圖2c、2d）及腰椎CT（圖 2e、2f）提示內(nèi)固定在位，位置良好，L4/5椎間盤突出較前好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個(gè)月腰椎 MRI（圖2g、2h）提示 L4/5椎間盤無明顯突出，椎間隙無狹窄。

圖1 典型病例1患者影像學(xué)資料

圖2 典型病例2患者影像學(xué)資料

4 討論

4.1 Dynesys的原理及生物力學(xué)

Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)是一種經(jīng)椎弓根固定的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。該系統(tǒng)由國(guó)外學(xué)者在20世紀(jì)90年代初研制[5]，1994年開始正式投入臨床使用，目前主要在歐洲各個(gè)國(guó)家使用廣泛。拒統(tǒng)計(jì)，截止2012年底，全球使用Dynesys的手術(shù)已經(jīng)超過28 700例，是目前世界上使用數(shù)量最多、時(shí)間最長(zhǎng)的腰椎后路非融合內(nèi)固定裝置。Dynesys由鈦合金椎弓根螺釘，合成聚酯的套管及聚對(duì)苯二甲酸乙酯（PET）繩索構(gòu)成，通過使用套管、繩索將椎弓根螺釘固定連接，使整個(gè)連接結(jié)構(gòu)沒有任何金屬構(gòu)件。Dynesys系統(tǒng)重新恢復(fù)了脊柱的序列和穩(wěn)定，抑制了相應(yīng)節(jié)段之間的過度活動(dòng)。脊柱的載荷平均分配到了Dynesy系統(tǒng)和患者的脊柱節(jié)段，在活動(dòng)時(shí)避免了常規(guī)融合手術(shù)造成的應(yīng)力集中。Dynesys的椎弓根螺釘與用于融合的椎弓根釘相比，其螺紋更深，能與椎體更牢固的結(jié)合，能給予極強(qiáng)的把持力，避免在椎體活動(dòng)過程中出現(xiàn)松動(dòng)失效。固定在椎弓根釘之間的套管在脊柱背伸時(shí)起到支撐作用，保證相應(yīng)椎體間的距離，補(bǔ)充了小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的作用。Dynesys的繩索連接了套管與椎弓根螺釘，本身的活動(dòng)性保證了脊柱正常的屈曲運(yùn)動(dòng)，起到了補(bǔ)充脊柱后柱韌帶（棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶）的作用。在釘子和套管繩索結(jié)構(gòu)中的動(dòng)力性“推-拉”關(guān)系使關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，維持椎體于正常位置。該系統(tǒng)減少了椎體間活動(dòng)，使其更符合生理特性，減少了屈曲、旋轉(zhuǎn)、剪切的力量，在整體上減少了椎間盤承受的載荷。

4.2 Dynesys使用的適應(yīng)征及禁忌征

Dynesys目前主要用于保守治療失敗的腰腿痛患者[6]。對(duì)于有腰椎不穩(wěn)的腰突癥或腰椎退行性改變的患者，或者需行較多椎板切除減壓的椎管狹窄患者，使用Dynesys可達(dá)到良好的治療效果[7]。推薦的適應(yīng)征中，筆者認(rèn)為需要引起重視的是：①所有使用對(duì)象必須是已發(fā)育成熟的脊椎；②對(duì)于椎體滑移患者，其滑脫必須小于Ⅱ度，并為單純向前滑移；③對(duì)于需全椎板減壓，減壓范圍累及小關(guān)節(jié)突的椎管狹窄患者，脊柱不穩(wěn)較嚴(yán)重，使用Dynesys需謹(jǐn)慎；④對(duì)于腰突癥髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)患者及融合術(shù)后鄰近節(jié)段退行性改變的患者，Dynesys是較好的選擇[2]。

對(duì)于Dynesys使用的禁忌征，主要包含以下方面：①患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥的患者；②Ⅱ度以上的椎體滑移的患者；③較嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎的患者（Cobb角＞10°）④病變范圍局限在一側(cè)，手術(shù)方案為行單側(cè)內(nèi)固定的患者；⑤除腰椎外的其他椎體病變的患者；⑥新鮮骨折脫位，近期或現(xiàn)存感染，手術(shù)節(jié)段有骨腫瘤的患者；⑦既往行腰椎融合，融合節(jié)段復(fù)發(fā)的患者；⑧椎弓根釘安裝困難的患者[8]。

4.3 Dynesys固定的治療效果

臨床上對(duì)合適的動(dòng)態(tài)固定的要求是：能在恢復(fù)節(jié)段間正常的活動(dòng)度的同時(shí)，充分保證脊柱的穩(wěn)定。Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定作為目前最成熟的腰椎非融合內(nèi)固定裝置，其臨床效果明顯。國(guó)外曾有研究，對(duì)25例使用了Dynesys治療的患者的臨床療效進(jìn)行為期2年的隨訪調(diào)查[9]。結(jié)果顯示，Dynesys治療組的治療效果與行腰椎融合手術(shù)組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且對(duì)于年齡相對(duì)較大患者，其并發(fā)癥更少，Dynesys固定系統(tǒng)保留了部分腰椎的活動(dòng)度，防止臨近節(jié)段的退變加速。Putzier等[7]對(duì)單純髓核摘除組與加用Dynesys固定組進(jìn)行了34個(gè)月的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)加用Dynesys固定組臨床效果優(yōu)于單純髓核摘除組。兩組患者術(shù)后3個(gè)月其VAS評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)均明顯改善，但單純髓核摘除組部分患者在隨訪過程中出現(xiàn)了椎間隙狹窄，腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)，臨近節(jié)段退變等改變。而固定組未出現(xiàn)上述改變，且螺釘位置良好，未出現(xiàn)松動(dòng)斷裂失效。Schmoelz等[10]通過6例取自尸體的腰椎在體外對(duì)Dynesys進(jìn)行了對(duì)照研究。他觀察了正常脊柱組，中間節(jié)段骨折脊柱組，Dynesys固定脊柱組及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定脊柱組在靜止及運(yùn)動(dòng)時(shí)的椎體間載荷的區(qū)別。通過實(shí)驗(yàn)結(jié)果，筆者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)釘-棒系統(tǒng)固定和Dynesys動(dòng)態(tài)固定比較，其脊柱在活動(dòng)和靜止時(shí)的穩(wěn)定性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)釘-棒系統(tǒng)固定組和Dynesys固定脊柱組均能較好的降低椎體間載荷，與非內(nèi)固定組相比有顯著性差異。因此，筆者認(rèn)為Dynesys在保證椎體間活動(dòng)度，減少椎體間載荷的同時(shí)，其在維持椎體穩(wěn)定性的效果上與傳統(tǒng)釘-棒固定系統(tǒng)作用相當(dāng)。另一項(xiàng)研究表明，Dynesys對(duì)椎體活動(dòng)度的保留上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)非彈性內(nèi)固定，同時(shí)其椎弓根螺釘?shù)睦慰砍潭扰c傳統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定相當(dāng)[11]。Yu等[12]通過對(duì)使用Dynesys固定及傳統(tǒng)融合內(nèi)固定的病例進(jìn)行了3年的隨訪對(duì)照研究。研究結(jié)果表明，兩組患者的腰椎活動(dòng)度均有一定程度上的減少，但融合組的活動(dòng)度丟失更多。在疼痛緩解方面，兩組患者術(shù)后腰腿疼痛均得到明顯緩解，但Dynesys組的疼痛改善更明顯，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究中，患者的術(shù)后VAS評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)均明顯改善，臨床癥狀緩解明顯，術(shù)后各時(shí)間段的椎間隙高度無明顯變化，未見椎間隙狹窄和鄰近節(jié)段退變，手術(shù)近期療效顯著。認(rèn)為椎間隙高度能夠保持無明顯改變是因?yàn)锽ET套管在兩椎弓根螺釘間起到了支撐作用，與融合相比，患者固定椎體的活動(dòng)度得到一定程度的保留，這有利于減少相鄰節(jié)段的椎間盤負(fù)荷，同時(shí)也為以后再次手術(shù)翻修提供了可能[13-15]。

綜上所述，非融合技術(shù)的出現(xiàn)，給我們?cè)谂R床上治療腰椎疾病帶來了更多的選擇。Dynesys作為新興的非融合技術(shù)，近期療效顯著。與融合技術(shù)相比，Dynese在改善脊柱不穩(wěn)的同時(shí)，保留了椎體間的活動(dòng)度，并可避免剛性固定帶來的假關(guān)節(jié)形成及相鄰節(jié)段的加速退變。目前，Dynesys在我國(guó)仍處于初期階段，遠(yuǎn)期療效的評(píng)估仍待進(jìn)一步研究。

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