黃植強 武 鋼

1.廣東省東莞市黃江醫(yī)院，廣東東莞 523750；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東廣州 510515

急性心源性肺水腫（ACPE）一般起病急驟，病情極為危重，如不能及時地予以有效救治，將會嚴重威脅患者生命[1]。過去常用的治療ACPE的方法有利尿、強心、擴血管等藥物治療以及采取面罩吸氧的手段，多數(shù)患者療效較好，但對于重癥患者的預后往往較差，部分患者還可因呼吸、循環(huán)系統(tǒng)地衰竭而死亡。無創(chuàng)機械通氣的方法主要是持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和在CPAP基礎上發(fā)展而來的新型雙水平正壓通氣技術（BiPAP）[2]。最新循證醫(yī)學研究證明，無創(chuàng)機械通氣對ACPE的治療效果顯著，可明顯降低患者死亡率，為臨床應用無創(chuàng)通氣治療ACPE提供了科學的數(shù)據(jù)支撐[2]。本研究采用經(jīng)面罩BiPAP無創(chuàng)通氣治療ACPE患者，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年8月～2012年3月收治的經(jīng)臨床確診為ACPE的患者98例，根據(jù)治療方法不同分為研究組及對照組，每組各49例。入選標準：①意識清楚，未有氣道阻塞情況；②臨床治療過程中，服用抗心力衰竭藥物基本一致；③無創(chuàng)血氧飽和度小于90%，呼吸困難；④排除有心跳呼吸驟停以及嚴重心源性休克的患者；⑤兩組患者對采取的措施知情并同意。研究組男27例，女21例，年齡61～79歲，平均（70.5±4.1）歲，其中冠心病19例、高血壓性心臟病12例、肺源性心臟病7例、擴張型心肌病6例、風濕性心臟病4例；對照組：男 28 例，女 20 例，年齡 61～80 歲，平均（71.5±3.7）歲，其中冠心病17例、高血壓性心臟病13例、肺源性心臟病7例、擴張型心肌病7例、風濕性心臟病5例；兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①兩組均給予抗感染、強心、鎮(zhèn)痛、利尿等藥物常規(guī)治療；對照組同時立即行大流量面罩吸氧治療，氧流量選擇5～8 L/min。②研究組在常規(guī)治療基礎上+BiPAP治療。采用由MOFFRICHTER公司（德國）生產(chǎn)的BiPAP呼吸機，呼氣和吸氣末壓分別為5、10 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa），氧流量 5～8 L/min。 當患者 SaO2＞90%，HR 小于 100次/min，呼吸恢復平穩(wěn)、頻率在16～18次/min時，可考慮開始減小通氣壓力。

1.3 觀察指標

采用無創(chuàng)傷性的血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)對兩組患者治療前、治療2 h后、治療結束后的血氣分析、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SaO2）、心率（HR）等的變化進行檢測，如經(jīng)2～4 h治療，患者呼吸困難等癥狀仍然無明顯改善，SaO2＜90%，即予以氣管插管。并比較兩組患者24 h臨床癥狀、體征的緩解率，住院期肺部感染并發(fā)率，氣管插管率及病死率的差異性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；重復測量的計量資料間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者治療前動脈血氣等指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前動脈血氣等指標比較（±s）

注：P1：治療前兩組各指標比較；P2：治療2 h后兩組各指標比較；P3：治療結束后兩組各指標比較；1 mm Hg=0.133 kPa；HR：心率；RR：呼吸頻率；PaO2：氫分壓；SaO2：血氧飽合度

對照組治療前治療2 h后治療結束后研究組治療前治療2 h后治療結束后P1值P2值P3值49 49 49 49 49 49 122±25 110±27 92±25 124±26 96±28 80±23 0.6988 0.0000 0.0151 34±6 30±4 22±2 35±5 25±4 20±2 0.3724 0.0000 0.0000 7.29±0.1 7.30±0.06 7.35±0.07 7.28±0.09 7.33±0.05 7.39±0.08 0.6040 0.0085 0.0098 52.6±9.3 68.5±8.9 87.6±9.1 49.7±9.2 80.3±8.7 92.3±8.9 0.1240 0.0000 0.0113 82.3±3.2 85.2±6.6 87.3±3.2 83.2±3.1 89.6±6.3 96.1±3.6 0.1606 0.0011 0.0000 66±4 60±4 47±4 65±5 57±4 42±4.5 0.2770 0.0002 0.0000組別 例數(shù) HR（次/min） RR（次/min） pH PaO2（mm Hg） SaO2（%） PaCO2（mm Hg）

2 結果

2.1 兩組患者治療前動脈血氣指標比較

治療前，兩組動脈血氣等指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組治療2 h后及治療結束時SaO2、PaO2均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），顯示研究組患者SaO2、PaO2升高的幅度和速度顯著優(yōu)于對照組；研究組治療2 h后及治療結束時HR、RR及pH與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后臨床終點結果比較

研究組患者總通氣時間為6～30 h。通氣2～4 h治療有效后（呼吸困難改善顯著，SaO2≥96%），更改為間隔0.5～2 h通氣。對照組治療有效后將面罩大流量持續(xù)吸氧改為中、低流量吸氧。研究組患者24 h臨床癥狀、體征緩解率高于對照組，住院期肺部感染發(fā)生率，氣管插管率及病死率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后臨床終點結果比較[n（%）]

3 討論

心源性肺水腫是各心血管系統(tǒng)方面疾病最終發(fā)展結果，是心血管領域的臨床治療難題。急性ACPE病理特征為血管內(nèi)液體外滲至肺泡或者是肺間質，對氣體交換以及動、靜脈血分流的形成產(chǎn)生嚴重影響，引起PaO2顯著下降，增加氣道阻力、左心室后負荷，使得心排出量大大減少，并且可形成一種惡性循環(huán)。迅速改善氣體交換以及心功能是其治療關鍵。氧療是改善氣體交換、治療急性肺水腫的重要措施之一，但ACPE發(fā)生時因肺泡或者是肺間質水腫等原因，予以常規(guī)藥物治療以及普通鼻導管吸氧，往往治療效果不佳，患者死亡率較高。故在常規(guī)擴血管、強心、利尿以及高流量供氧等ACPE綜合治療后，患者心功能無明顯改善的情況下，常予以無創(chuàng)機械通氣作為首選治療方法[3-5]。

無創(chuàng)機械通氣能治療ACPE，改善低氧血癥的作用機制可能與以下幾點相關[6-8]：①呼氣末正壓能夠增加氣道壓力，從而加大肺泡內(nèi)壓，可減少肺泡毛細血管滲出和氧交換彌散距離，起到減輕間質性水腫的作用；②減少呼吸肌做功，可明顯降低患者的氧耗量。③增加功能殘氣量，防止小氣道以及肺泡發(fā)生萎陷，改善通氣血流比；④降低心室跨壁壓，使得回心血量明顯減少，達到減輕了左心前、后負荷，達到改善左心功能的作用。同時可明顯縮短患者住院時間、減少其住院費用，因此，適用于急性心源性肺水腫的臨床治療。

李國保等[9]研究顯示，早期應用BiPAP通氣治療急性肺水腫患者，療效可靠，總有效率93.5%明顯高于常規(guī)藥物救治有效率82.6%。王琳等[10]研究表明，應用BiPAP治療和應用MASK治療兩組比較，經(jīng)2 h的治療后，血氣參數(shù)、HR及RR各項指標比較，兩組均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）； 兩組比較，RR、HR 及 MAP 顯著降低，SaO2、PaO2升高顯著；研究組呼吸困難、肺部啰音等消失和改善情況均較對照組迅速且明顯。本研究結果顯示，研究組治療2 h后及治療結束時，患者SaO2、Pa02升高的幅度和速度顯著優(yōu)于對照組 （P＜0.05）；HR、RR及PH下降顯著性亦高于對照組（P＜0.05），與上述研究結果一致。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)研究者患者24 h臨床癥狀、體征的緩解率（81.6%vs 61.2%）高于對照組，住院期肺部感染并發(fā)率 （6.1%vs 32.7%）， 氣管插管率 （8.2%vs 30.6） 及病死率 （2.0%vs 18.4%）均顯著低于對照組（P＜0.05）；顯示出應用BiPAP治療與面罩大流量吸氧相比，患者住院時的臨床終點結果明顯更優(yōu)，最終起到降低病死率的治療目的。

綜上所述，BiPAP機械無創(chuàng)通氣治療ACPE更加地迅速，有效緩解臨床癥狀、體征，改善肺水腫和低氧血癥，可作為搶救ACPE患者的首選手段之一。

[1]劉藝菲.雙水平氣道正壓無創(chuàng)通氣治療急性肺水腫30例[J].實用醫(yī)學雜志，2007，23（11）：1719-1720.

[2]朱忠月.無創(chuàng)正壓通氣治療老年急性重度左心衰的臨床研究[J].中華老年醫(yī)學雜志，2005，24（1）：30-31.

[3]顏波兒.雙水平氣道正壓通氣治療老年急性心源性肺水腫的臨床療效[J].實用醫(yī)學雜志，2007，23（19）：31l3-3115.

[4]曹惠紅，謝偉見.無創(chuàng)機械通氣在治療急性心源性肺水腫中的應用[J].醫(yī)學信息，2011，24（12）：279-280.

[5]陳培莉.無創(chuàng)機械通氣在治療急性心源性肺水腫中的應用研究[J].中國臨床實用醫(yī)學，2010，4（9）：51-52.

[6]朱蕾，戎衛(wèi)海，鈕善福.經(jīng)面罩機械通氣治療急性肺水腫的療效觀察[J].中國呼吸與重癥監(jiān)護雜志，2002，1（4）：218.

[7]張衛(wèi)東.經(jīng)面罩機械通氣對急性肺水腫的治療效果分析[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（16）：218-219.

[8]陳培莉.無創(chuàng)機械通氣在治療急性心源性肺水腫中的應用研究[J].中國臨床實用醫(yī)學，2010，4（9）：51-52.

[9]李國保，李沛.雙水平正壓通氣在急性心源性肺水腫中的應用[J].實用醫(yī)學雜志，2008，24（9）：1570-1.

[10]王琳，鄧鶴秋，黃貴華.雙水平正壓通氣與面罩大流量吸氧早期治療老年急性心源性肺水腫比較研究 [J].中國老年學雜志，2006，26（4）：501-503.