楊 垚

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院 成都市第三人民醫(yī)院普外科，四川成都 610072

胰腺分泌功能對于血糖和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和分解有著重要的作用，當(dāng)胰腺癌發(fā)生后鹿的飲食和生活習(xí)慣方面要多加強(qiáng)注意[1]。胰腺癌在手術(shù)之后早期的消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響較大，其屬于惡性程度最高的腫瘤類型之一，5年生存率約為3%[2]。胰腺癌是胰腺常見的惡性腫瘤，其大多是以胰頭癌比例較高，手術(shù)是治療胰腺癌的有效防范，但是由于胰腺癌術(shù)前可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀態(tài)，術(shù)中的創(chuàng)傷和術(shù)后禁食，可能嚴(yán)重影響患者術(shù)后功能的恢復(fù)[3]。胰腺癌在近年來發(fā)生率明顯升高，患者往往出現(xiàn)厭食、腹部飽脹感、疼痛及上消化道梗阻進(jìn)而引起影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入和吸收，患者往往在術(shù)后出現(xiàn)不程度的營養(yǎng)不良和免疫功能降低等[4]。為提高胰腺癌術(shù)后機(jī)體免疫能力和生活質(zhì)量，現(xiàn)對胰腺手術(shù)患者臨床情況進(jìn)行匯總分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取成都市第三人民醫(yī)院2008年1月～2013年2月收治的胰腺癌患者60例臨床資料進(jìn)行匯總分析，依據(jù)腸道營養(yǎng)措施不同進(jìn)行臨床分組。腸內(nèi)營養(yǎng)組30例，其中男19 例，女 11 例，年齡 35～75 歲，平均（52.3±11.4）歲；病理學(xué)分型：導(dǎo)管細(xì)胞癌5例，腺泡細(xì)胞癌3例，高分化腺癌12例，中分化腺癌8例，黏液性囊腺癌2例；病程1～11個月；癌灶位置胰腺頭部14例，胰腺壺腹周圍癌16例。腸外營養(yǎng)組30例，其中男18例，女12例，年齡36～77歲，平均（53.8±11.8）歲；病理學(xué)分型：導(dǎo)管細(xì)胞癌 6例，腺泡細(xì)胞癌4例，高分化腺癌11例，中分化腺癌8例，黏液性囊腺癌1例；病程2～12個月；癌灶位置胰腺頭部15例，胰腺壺腹周圍癌15例。兩組年齡、性別構(gòu)成比例、病理學(xué)分型、病灶位置、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腸外營養(yǎng)組 給予100 g/L葡萄糖1500 mL，同時交替為患者靜脈滴注白蛋白和血漿。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)組 患者在手術(shù)結(jié)束后首先給予常規(guī)的生長抑素（四川天臺山藥業(yè)，0.25 mg/支）3～5 d，和 250～500 mL生理鹽水持續(xù)的靜脈滴注，12 h/次。手術(shù)過程中放置鼻腸管，保持鼻腸管頂端達(dá)到十二指腸降段或者胃腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)25～30 cm以下，在手術(shù)后6 h開始實(shí)施早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持3～5 d，最長時間不超過7 d，起初先將葡萄糖鹽水1～2 d通過鼻腸管滴入，保持滴入速度在 20～60 mL/h，總量為 500～1000 mL/d，然后滴注腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞素（華瑞制藥公司），低速根據(jù)患者臨床耐受情況進(jìn)行調(diào)整，總量保持在500～1200 mL/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組胰腺癌患者術(shù)后1、15 d血紅蛋白 （Hb）、血漿蛋白（PP）、血清白蛋白（ALB）情況。

1.3.2 觀察兩組胰腺癌患者氮平衡、肌酐升高指數(shù)、血漿皮質(zhì)醇、血糖、血漿胰島素情況。

1.3.3 觀察兩組胰腺癌術(shù)后 1、15 d免疫球蛋白IgA、IgG、IgM變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胰腺癌患者術(shù)后1、15 d血紅蛋白、血漿蛋白、血清白蛋白情況

腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后15 d Hb、PP、ALB均明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.81、3.06、2.82，P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組胰腺癌患者術(shù)后1、15 d血紅蛋白、血漿蛋白、血清白蛋白情況（g/L，±s）

表1 兩組胰腺癌患者術(shù)后1、15 d血紅蛋白、血漿蛋白、血清白蛋白情況（g/L，±s）

注：與腸外營養(yǎng)組術(shù)后 15 d 比較，▲P ＜ 0.05；Hb：血紅蛋白；PP：血漿蛋白；ALB：血清白蛋白

腸外營養(yǎng)組術(shù)后1 d術(shù)后15 d腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后1 d術(shù)后15 d 30 30 115.4±10.0 130.8±9.8 116.7±9.2 121.4±9.3▲55.1±3.7 60.4±4.1 54.8±4.2 63.8±4.5▲29.4±5.4 32.6±5.6 29.5±6.1 36.9±6.2▲組別 例數(shù)HbPPALB

2.2 組胰腺癌患者氮平衡、肌酐升高指數(shù)、血漿皮質(zhì)醇、血糖、血漿胰島素情況

腸內(nèi)營養(yǎng)組氮平衡、肌酐升高指數(shù)、血漿皮質(zhì)醇、血糖、血漿胰島素均明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組胰腺癌患者氮平衡、肌酐升高指數(shù)、血漿皮質(zhì)醇、血糖、血漿胰島素情況（±s）

表2 兩組胰腺癌患者氮平衡、肌酐升高指數(shù)、血漿皮質(zhì)醇、血糖、血漿胰島素情況（±s）

腸外營養(yǎng)組腸內(nèi)營養(yǎng)組t值P值30 30 3.7±1.3 4.9±1.1 3.86＜0.05 49.8±4.2 58.9±4.4 8.19＜0.05 665.9±65.1 768.7±70.3 5.88＜0.05 4.4±0.6 3.8±0.2 5.20＜0.05 13.2±3.0 10.6±2.9 3.41＜0.05組別 例數(shù) 氮平衡（g/d）肌酐升高指數(shù)血漿皮質(zhì)醇（nmol/L）血糖（mmol/L）血漿胰島素（U/L）

2.3 胰腺癌術(shù)后1、15d免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的變化情況

腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后15 d免疫球蛋白IgA、IgG、IgM明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=2.60、3.70、3.76，P ＜ 0.05）。 見表3。

表3 胰腺癌術(shù)后1、15d免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的變化情況（g/L，±s）

表3 胰腺癌術(shù)后1、15d免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的變化情況（g/L，±s）

注：與腸外營養(yǎng)組術(shù)后15 d比較，★P＜0.05

腸外營養(yǎng)組術(shù)后1 d術(shù)后15 d腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后1 d術(shù)后15 d 30 30 2.3±0.4 2.6±0.2 2.2±0.3 2.9±0.6★10.3±1.4 12.2±1.1 10.2±2.0 13.8±2.1★0.9±0.4 1.4±0.3 0.8±0.4 1.8±0.5★組別 例數(shù)IgAIgGIgM

3 討論

胰腺是人體重要的消化器官，其解剖位置深在，結(jié)構(gòu)特殊，具有復(fù)雜的內(nèi)分泌和外分泌功能。胰腺分泌的胰液主要成分是胰蛋白酶、糜蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶等各種酶蛋白[5]。胰腺的外分泌功能的調(diào)節(jié)包括體液調(diào)節(jié)和神經(jīng)調(diào)節(jié)，其過程較為復(fù)雜，胃腸激素之間會相互影響，神經(jīng)和激素之間有很好的協(xié)同作用，迷走神經(jīng)或者膽堿能神經(jīng)等共同組成調(diào)節(jié)胰腺外分泌功能的基礎(chǔ)[6-7]。神經(jīng)調(diào)節(jié)中以迷走神經(jīng)對于胰腺外分泌調(diào)節(jié)具有重要的臨床意義，在體液調(diào)節(jié)方面，主要參與胰腺外分泌調(diào)節(jié)激素和活性肽類物質(zhì)較多。胰腺的外分泌功能主要受到頭期、胃期、腸期的刺激調(diào)節(jié)[8-9]。頭期主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制，反射穿出的迷走神經(jīng)，其直接作用在胰腺，另外也可以通過胃酸分泌對胰腺進(jìn)行刺激，釋放促胰液素和膽囊收縮素釋放，進(jìn)而在胰腺起作用[10-11]。胃期通過迷走神經(jīng)-迷走神經(jīng)反射-胃胰反射途徑，作用于胰腺，促進(jìn)胰腺分泌，胃酸在進(jìn)入十二指腸后，對小腸黏膜進(jìn)行刺激，促進(jìn)促胰液素和膽囊收縮素的分泌，進(jìn)而促進(jìn)胰腺液體分泌增加[12-13]。其中腸期胰液分泌是胰腺分泌活動中最為重要的環(huán)節(jié)，食物在進(jìn)入小腸之后，蛋白質(zhì)、脂肪和胃酸通過復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，主要包括激素、神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生局部胰腸反射，從而刺激胰腺分泌[14-15]。腸道黏膜主要是以腔內(nèi)的營養(yǎng)作為主要的營養(yǎng)底物，腸道黏膜屏障和免疫屏障可能受到損傷，可能導(dǎo)致腸道內(nèi)的菌群發(fā)生失調(diào)，腸道功能紊亂，不利于術(shù)后功能狀態(tài)恢復(fù)[16-17]。胰腺癌患者本身就伴有不同程度的營養(yǎng)不良，患者在術(shù)后往往處于高代謝狀態(tài)，同時肝臟合成利用氨基酸的能力明顯降低，患者機(jī)體對于蛋白質(zhì)的分解速度加快，往往可能出現(xiàn)負(fù)擔(dān)平衡，嚴(yán)重影響患者的機(jī)體狀態(tài)。目前針對胰腺外分泌調(diào)節(jié)機(jī)制較多，尤其是針對胰腺術(shù)后腸道營養(yǎng)支持方式的探討也隨之增多。腸外營養(yǎng)對于一些胰腺癌較為嚴(yán)重患者是一種機(jī)體常用的重要的營養(yǎng)支持方式，但是腸外營養(yǎng)很容易發(fā)生感染等并發(fā)癥，價格昂貴，患者的接受能力較差。腸內(nèi)營養(yǎng)是通過鼻腸管將營養(yǎng)液滴注到腸內(nèi)，可以有效地促進(jìn)消化液的分泌，提高腸道的消化和吸收功能，有效地促進(jìn)腸道蠕動和腸道功能的恢復(fù)，并且腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低肛門排氣和排便時間，有效地鞏固手術(shù)治療效果。腸內(nèi)營養(yǎng)支持作為臨床常用的方式，其更加符合人體消化的生理過程。腸內(nèi)營養(yǎng)在控制術(shù)后感染、保護(hù)胃腸道黏膜屏障、臨床支持效果、安全性、可行性等方面均有較大的優(yōu)勢。胃腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡，更加有利于維持腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境保持穩(wěn)定性，保護(hù)腸道黏膜屏障，對患者的低蛋白血癥進(jìn)行糾正，顯著地改善患者的營養(yǎng)狀況，防止術(shù)后感染的發(fā)生，降低胰腺癌死亡率。有研究認(rèn)為，胰腺的早期腸內(nèi)營養(yǎng)合適時機(jī)多是在胰腺術(shù)后72 h或者在患者排氣后[18]，但是也應(yīng)注意早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)也可能產(chǎn)生一些列的并發(fā)癥，如胃癱、腸梗阻、腸瘺、胰瘺、血管出血等。有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)的操作簡便、安全，符合患者生理狀態(tài)需要和臨床治療的要求，患者容易接受，并且克服了以往腸外營養(yǎng)價格昂貴的缺點(diǎn)，利于患者術(shù)后早期腸蠕動的恢復(fù)，改善腸道黏膜功能的同時降低了術(shù)后惡心嘔吐、腹瀉、高血糖的發(fā)生[19]。但是同時也要注意對患者機(jī)體血糖狀態(tài)和生命體征的觀察，根據(jù)患者狀態(tài)酌情應(yīng)用胰島素。本組中腸內(nèi)營養(yǎng)劑為低脂無需消化可吸收的瑞素，一種以整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其中每100 mL含蛋白質(zhì)3.8 g，脂肪3.4 g，飽和脂肪酸1.6 g，不飽和脂肪酸1.3g，中鏈三酰甘油 1.2 g，碳水化合物 13.8 g，糖 0.5 g，其通過鼻空腸營養(yǎng)管輸入。瑞素中谷氨酰胺、精氨酸及短鏈脂肪酸不僅是免疫功能調(diào)節(jié)劑，同時也是腸黏膜營養(yǎng)底物，能夠?qū)δc道內(nèi)毒性物質(zhì)進(jìn)行清除，促進(jìn)腸道黏膜生長。有資料顯示，瑞素不僅可以為腸道修復(fù)提供充足的底物，提高腸道內(nèi)血液循環(huán)，利于腸道正常功能的恢復(fù)，同時期含有機(jī)體正常代謝需要的各種氨基酸和有益菌，利于腸道黏膜細(xì)胞的正常供給的恢復(fù)，在短時間內(nèi)改善腸道黏膜的形態(tài)和功能，促進(jìn)腸道神經(jīng)肌肉活性的恢復(fù)，更加有效地改善腸道黏膜屏障功能，并且可以提高胰腺癌術(shù)后患者的機(jī)體耐受能力，降低胰腺癌對機(jī)體的負(fù)面影響[20-22]。同時通過腸內(nèi)營養(yǎng)，瑞素可以有效地促進(jìn)其在門靜脈吸收，從而利于肝臟功能的恢復(fù)，對胃酸進(jìn)行中和，調(diào)整腸道內(nèi)pH值，增加門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)，提高患者機(jī)體免疫能力。生長抑素屬于在人體胃腸道的激素，其可以對機(jī)體不同臟器生理功能進(jìn)行抑制，尤其是對于胃腸道腺體分泌功能進(jìn)行抑制，這種藥理特性可以有效地救治腸梗阻、腸外瘺、食道靜脈曲張破裂出血等。本組中通過腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合生長抑素，可以有效地減少胃腸道和胰腺生理性分泌，促進(jìn)胃腸道減壓，改善機(jī)體組織血液循環(huán)狀態(tài)和血管的通透性，降低因胰腺癌術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)的負(fù)面影響，利于機(jī)體內(nèi)狀態(tài)的維護(hù)，利于患者圍術(shù)期平安度過。術(shù)后密切觀察生命體征，主要是每15～30分鐘對血壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度等進(jìn)行觀察。一些患者往往由于胰腺癌手術(shù)患者往往因病情發(fā)展可能無法自理，可能出現(xiàn)一些緊張、沮喪、自卑等負(fù)面情緒，護(hù)理人員要加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)工作，盡可能幫助患者宣泄負(fù)面情緒，提高患者面對胰腺癌術(shù)后恢復(fù)的信心，從而配合治療。保持胰腺癌患者病房內(nèi)清潔、安靜的環(huán)境，加強(qiáng)患者手術(shù)切口皮膚護(hù)理，加強(qiáng)患者的飲食指導(dǎo)，盡可能應(yīng)用高能量、高蛋白的食物，注意根據(jù)患者的病情特點(diǎn)調(diào)整體位變化，做好功能恢復(fù)護(hù)理工作。胰腺癌患者出院后要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，尤其是要規(guī)律起居，切不可長期熬夜，注意多休息，盡量不要進(jìn)行負(fù)重性活動。本研究結(jié)果表明，腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后15 d Hb、PP、ALB均明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)組，氮平衡、肌酐升高指數(shù)、血漿皮質(zhì)醇、血糖、血漿胰島素均明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以促進(jìn)腸道生理功能的恢復(fù)，對腸道黏膜屏障功能形成一定程度的保護(hù)，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快機(jī)體康復(fù)，保證圍手術(shù)期體液和電解質(zhì)平衡狀態(tài)，改善氮平衡、肌酐升高指數(shù)、血漿皮質(zhì)醇、血糖、血漿胰島素水平，維持機(jī)體內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)，在一定程度上和生長抑素的治療具有很好的協(xié)同和強(qiáng)化作用，提高了胰腺癌手術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)效率。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后15 d免疫球蛋白IgA、IgG、IgM明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)組，提示手術(shù)后胃腸功能運(yùn)動恢復(fù)和胃腸移行性復(fù)合運(yùn)動波，一般是在手術(shù)后6 h可以恢復(fù)。手術(shù)后胃腸道麻痹只是局限在胃和結(jié)腸，術(shù)后數(shù)小時內(nèi)小腸功能已經(jīng)逐步開始恢復(fù)，此時進(jìn)行腸道營養(yǎng)支持，可以更好地促進(jìn)機(jī)體免疫功能的恢復(fù)。

綜上所述，臨床觀察胰腺癌術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)全營養(yǎng)素聯(lián)合生長抑素，可以明顯改善胰腺癌術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況，利于術(shù)后患者機(jī)體狀態(tài)的恢復(fù)和免疫功能的改善，降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床治療效率，同時腸內(nèi)營養(yǎng)患者營養(yǎng)素平衡全面，安全價廉，合理方便，對術(shù)后患者盡早康復(fù)提供了有效的保證。

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