馬 亮 王 斌 尹佳麗 趙 慧 李建華 宮中平

1.河北省唐山市第二醫(yī)院康復(fù)科，河北省唐山 063000；2.河北省唐山市第二醫(yī)院手一科，河北省唐山 063000；3.河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院骨二科，河北省唐山 063300

臂叢神經(jīng)損傷是目前較常見的周圍神經(jīng)損傷，它的致殘率較高，多發(fā)在青壯年，目前臂叢神經(jīng)損傷仍然是醫(yī)學(xué)界很難攻克的難題之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臂叢神經(jīng)損傷患者通過手術(shù)，可以使患者臂叢神經(jīng)功能得一定程度地恢復(fù)，然而術(shù)后的康復(fù)治療也很重要[1-2]。本研究通過對患者采取規(guī)范化的康復(fù)治療，從而觀察規(guī)范化的康復(fù)治療對患者的康復(fù)療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年12月由于各種原因所致臂叢神經(jīng)損傷患者50例，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各25例。對照組男15例，女10例，年齡21～50歲，平均（36.7±6.0）歲，其中全臂叢損傷 10例，上干損傷 7例，束支部損傷8例；致傷原因：車禍18例，其他7例；文化程度：高中與以上10例，高中以下15例。觀察組男14例，女11例，年齡 20～49 歲，平均（36.9±5.9）歲，其中全臂叢損傷 10 例，上干損傷7例，束支部損傷8例；致傷原因：車禍19例，其他6例；文化程度：高中與以上9例，高中以下16例。兩組患者年齡、病傷性質(zhì)、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。另外本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組進(jìn)行一般康復(fù)治療，即患者自己在家自行康復(fù)治療或當(dāng)?shù)刂委?。治療組在醫(yī)院康復(fù)部進(jìn)行規(guī)定療程的規(guī)范化康復(fù)治療，具體方案包括以下6個程序步驟：

1.2.1 一般治療 就是給患者一定的心理輔導(dǎo)和讓患者在家中自己進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激，但是具體的治療方法及步驟則嚴(yán)格按照醫(yī)師制訂的相關(guān)治療方案進(jìn)行?；颊吒鶕?jù)醫(yī)生的指導(dǎo)，進(jìn)行一些功能恢復(fù)的訓(xùn)練，電療時間為每次30 min，功能訓(xùn)練隨恢復(fù)情況來調(diào)整。

1.2.2 低頻的脈沖電療法 對患者使用低頻的脈沖電刺激儀，類型為處方脊髓型。脈沖電刺激儀的正極與負(fù)極分別放置于C5-T1和上肢5大神經(jīng)及其相關(guān)支配肌肉部位，根據(jù)患者損傷的情況和手術(shù)的具體位置將低頻脈沖治療儀的強(qiáng)度調(diào)節(jié)到合適數(shù)值，還要結(jié)合患者所能承受的程度，1日進(jìn)行2次治療，每次約持續(xù)0.5 h，并記錄患者的恢復(fù)情況[3]。

1.2.3 對患者進(jìn)行中頻電療 使用中頻電治療儀KYP-4型或TAFC型（北京）。選好患者所需要進(jìn)行治療的部位，將部位與墊片，電極板連接好，根據(jù)患者損傷情況和恢復(fù)情況，調(diào)節(jié)合適的強(qiáng)度，對患者進(jìn)行治療，治療師也應(yīng)該考慮患者的耐受情況，一般2次/d，每次20 min，并記錄患者的恢復(fù)情況。

1.2.4 運動療法治療 針對患者不同的損傷部位和不同術(shù)式制訂適合患者本人的訓(xùn)練方案。①針對膈神經(jīng)移位至肌皮神經(jīng)患者采取深吸氣治療方案。醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者將肩部自然下垂，讓患者自己用健側(cè)手將患側(cè)的前臂抬起到屈肘位，這個過程中囑咐患者深吸氣。1天訓(xùn)練2次，1次30個，還可以隨情況而增加。這個方法可以加強(qiáng)患者的膈神經(jīng)對肌皮神經(jīng)的支配，逐漸使患者過渡到自主屈肘，從而促進(jìn)患者臂叢神經(jīng)損傷恢復(fù)[4]。②對副神經(jīng)移位至肩胛上神經(jīng)的患者采取聳肩治療方案。醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者保持站立姿勢，使雙肩放松，自然下垂，兩眼目視前方，然后讓患者進(jìn)行聳肩運動，且保持兩肩膀同時運動，然后進(jìn)行肩部外展的鍛煉，2～3次/d，30個/次。這個訓(xùn)練可以興奮運動神經(jīng)元，從而有助于神經(jīng)的恢復(fù)和再生，使患者副神經(jīng)移位后所支配的神經(jīng)得到恢復(fù)，可以順利地完成肩外展運動，促進(jìn)患者臂叢神經(jīng)損傷恢復(fù)[5]。③對健側(cè)頸7神經(jīng)移位的患者來說，應(yīng)該讓患者健側(cè)肢體做各種各樣的活動，同時讓患側(cè)肢體配合健側(cè)肢體模仿做相同的動作。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者健側(cè)位做夾持、抬臂、抬碗等的訓(xùn)練，可以使用一些運動器材來幫助患者，每天訓(xùn)練3～4次，每次200～300次。這樣通過這個方法可以興奮下運動神經(jīng)元，從而促進(jìn)患者的神經(jīng)恢復(fù)促進(jìn)患側(cè)神經(jīng)所支配的肌肉的恢復(fù)。④還應(yīng)該對除肩關(guān)節(jié)外的各個關(guān)節(jié)做定時被動活動和向心性按摩，這樣可以使患者關(guān)節(jié)和肌肉得到很好地保護(hù)，保證不萎縮和僵硬，促進(jìn)患者臂叢神經(jīng)損傷的恢復(fù)。

1.2.5 中醫(yī)推拿療法 中醫(yī)推拿治療方法中主要以按揉法為主，另外關(guān)節(jié)僵硬處則主要以被動手法及揉捏震動法等為主，同時摩擦法和牽引法也是其中較為重要的治療手法。每周進(jìn)行3次治療，每次時間約半小時，并記錄患者的恢復(fù)情況。

本研究中患者的康復(fù)治療均以連續(xù)治療30 d為1個療程，所有患者均連續(xù)治療4個療程評估療效。另外所有患者在每個療程治療結(jié)束時均將低頻脈沖電刺激和中頻電療停止，間隔1周后再進(jìn)行，而其他方面的治療則按常規(guī)進(jìn)行。

1.2.6 心理療法 患者在受傷后，由于自己對自己病情不了解，很難忍受漫長的康復(fù)訓(xùn)練，容易出現(xiàn)情緒低沉、抵抗治療的一系列表現(xiàn)，這就要求醫(yī)務(wù)人員主動認(rèn)真的與患者溝通，耐心和患者分析他的病情，說明康復(fù)治療對他的有利之處，以及讓患者明白康復(fù)訓(xùn)練可以很好地促進(jìn)他身體的康復(fù)，讓患者了解更多的醫(yī)學(xué)知識，做好充分的心理準(zhǔn)備，從而更好地配合醫(yī)生來進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該多與患者家屬溝通，從而讓患者家屬也更好地幫助患者恢復(fù)[6-7]。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

本研究中的臂叢神經(jīng)損傷情況根據(jù)2000年3月中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會召開的上肢功能評定標(biāo)準(zhǔn)專題研討會提出的方案進(jìn)行評估[1]，評估項目為臂叢功能分值及神經(jīng)電位恢復(fù)情況，臂叢功能分值與狀態(tài)成正比，即評估所得分值越高表示功能狀態(tài)恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臂叢功能分值比較

治療前兩組患者的全臂叢損傷、上干損傷及束支部損傷患者臂叢功能評估分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；治療后治療組全臂叢損傷、上干損傷及束支部損傷患者臂叢功能評估分值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且觀察組治療后全臂叢損傷、上干損傷及束支部損傷患者臂叢功能評估分值均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臂叢功能分值比較（分，±s）

表1 兩組臂叢功能分值比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

治療組（n=25）全臂叢損傷上干損傷束支部損傷對照組（n=25）全臂叢損傷上干損傷束支部損傷10 78 1 078 7.200±1.985 3.543±1.634 8.956±1.214 6.945±1.960 3.617±1.867 8.674±1.487 8.642±1.285*#6.732±1.189*#11.426±2.059*#7.182±1.012 4.225±1.893 9.895±2.278組別 例數(shù) 治療前 治療后

2.2 兩組患者治療后神經(jīng)電位恢復(fù)情況比較

研究顯示，治療組治療后有19例再生神經(jīng)動作電位，恢復(fù)率達(dá)到76%（19/25），而對照組中再生神經(jīng)動作電位11例，恢復(fù)率為44%，兩組神經(jīng)電位恢復(fù)情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)電位恢復(fù)情況比較

3 討論

臂叢神經(jīng)損傷多由牽拉、絞傷、砸傷和對撞損傷所致，常常合并鎖骨骨折、上肢多發(fā)骨折、肋骨骨折、肩部損傷等，也可以是產(chǎn)婦分娩時意外造成牽拉傷所致。臂叢神經(jīng)損傷是外科常見的疾病，由于生理解剖的特點，關(guān)于臂叢神經(jīng)損傷的治療仍是臨床中難度較大的治療疾病，國內(nèi)外近些年來出現(xiàn)較多關(guān)于本病治療的研究，技術(shù)也在不斷提升，而這均對改善臂叢神經(jīng)損傷后的神經(jīng)修復(fù)效果提供了必要前提，但患者過度依賴手術(shù)而忽視術(shù)后的康復(fù)治療，無法達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果。本研究對臂叢神經(jīng)損傷患者采用全面干預(yù)及多形式的治療方案進(jìn)行干預(yù)，并取得了較佳的治療效果。

低頻脈沖電療法是近些年來臨床較為認(rèn)可的一類治療方法，其主要為通過采用1000 Hz以下的脈沖電流來刺激患者從而達(dá)到預(yù)期治療效果的目的。本研究使用的是TENS21（日本），此種治療儀具有較為明顯的破壞膜極化狀態(tài)的優(yōu)勢，因此對于神經(jīng)肌肉組織的興奮作用極為突出，且其1000 Hz以下的低頻脈沖對于人體的作用效果較為明顯，另外，此類治療方式還具有改善患者微循環(huán)及鎮(zhèn)痛的作用，故對于神經(jīng)損傷的效果較為明顯[8]。

中頻電療法是臨床中較為常用的另一類治療方法，其治療的脈沖電流頻率在1000～100 000 Hz，且其主要為正弦交流電，另外，本種電流頻率往往需要連續(xù)多個刺激治療方可達(dá)到預(yù)期的刺激作用，且其對變性的神經(jīng)肌肉的興奮效果明顯好于低頻脈沖，同時其作用深度也更大，故作用單位相對更廣。鑒于此種優(yōu)勢，故聯(lián)合中頻與低頻脈沖電療可達(dá)到互補的效果，因此對于神經(jīng)受損的效果也更為突出。

運動療法治療。對每一位臂叢神經(jīng)損傷后的患者設(shè)計一套行之有效的運動治療計劃，根據(jù)患者損傷后遺留的功能障礙的不同和手術(shù)方式選擇的不同，針對性地對患者制訂個異化的治療方案，上肢功能訓(xùn)練會針對上肢神經(jīng)所支配的各個部分的肌肉。關(guān)節(jié)活動度練習(xí)主要為依次采用主動、被動和助力等方式進(jìn)行治療干預(yù)，并且在干預(yù)的過程中要充分注意關(guān)節(jié)活動度受限，并以此來制訂關(guān)節(jié)活動的方向與范圍，并且采用循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行干預(yù)治療。

中醫(yī)推拿療法則是采用中醫(yī)手法治療方式對患者的人體進(jìn)行刺激治療方式，其對于引發(fā)機(jī)體的組織纖維發(fā)生生理反應(yīng)具有較佳的效果，并且其對于體液的調(diào)節(jié)也有較為明顯的作用，故對于機(jī)體受損部位的治療作用較好，另外其對于神經(jīng)系統(tǒng)也有較高的興奮作用，并且其改善微循環(huán)及肌肉攣縮的功效也有助于改善受損神經(jīng)的功能，故對于臂叢神經(jīng)損傷的治療效果相對較佳[9]。心理方面的輔導(dǎo)也是必要的，因為只有患者充分理解治療的優(yōu)點和好處，明白自己的病情和狀況，才會積極的配合治療，達(dá)到最好的效果[10]。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)，對患者以規(guī)范化的康復(fù)治療方案進(jìn)行干預(yù)，主要為輔以低中頻電療、運動功能訓(xùn)練及推拿手法治療可進(jìn)一步達(dá)到更加的效果，同時推拿療法及功能訓(xùn)練不僅對于神經(jīng)受損的改善效果較為突出，且對關(guān)節(jié)功能的改善也較佳，另外患者的微循環(huán)狀態(tài)也得到一定程度的改善，而這均是綜合效果較為突出的重要前提[11-12]，因此，且在促進(jìn)神經(jīng)再生和神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)、對防止肌肉萎縮，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)起到了至關(guān)重要的作用，值得臨床推廣。

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