毛金忠 邵媛媛 李如剛 葛國(guó)洪 譚友文 吳翠松

江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江 212003

脾功能亢進(jìn)是指各種不同的疾病引起脾臟腫大和血細(xì)胞減少的綜合征。傳統(tǒng)外科治療脾功能亢進(jìn)的方法采用脾臟切除術(shù)，但由于脾功能亢進(jìn)本身疾病導(dǎo)致的凝血機(jī)制較差及全身狀況差等因素，患者不容易耐受；而且脾臟是人體最大的一個(gè)免疫器官，切除后容易引起機(jī)體免疫力低下，導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。因此，傳統(tǒng)手術(shù)治療脾功能亢進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)較大，迫切需要新的技術(shù)治療脾功能亢進(jìn)。近年來(lái)，部分性脾動(dòng)脈栓塞治療脾功能亢進(jìn)已廣泛應(yīng)用于臨床，療效確切，已成為脾全切的替代療法。有研究表明，以往部分脾動(dòng)脈栓塞多采用全脾外周栓塞，術(shù)后并發(fā)癥較多，栓塞體積較難控制[1]。鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院近年來(lái)采用改良的部分脾動(dòng)脈栓塞治療脾功能亢進(jìn)患者收到較好的效果，其具有臨床療效好、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于脾功能亢進(jìn)患者較為適用。本研究對(duì)脾功能亢進(jìn)患者采用改良的部分脾動(dòng)脈栓塞治療，取得了理想的治療效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院2010年1月～2012年6月住院治療的脾功能亢進(jìn)患者30例，其中，男18例，女12例；年齡32～64歲，平均49.4歲。本組患者均經(jīng)彩超、CT或磁共振成像（MRI）確診；脾大程度：輕度2例，中度14例，重度14例。所有患者均行改良的部分脾動(dòng)脈栓塞治療，治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝功能、凝血酶原時(shí)間，并完善檢查腹部彩超或CT，其中有4例合并肝細(xì)胞肝癌。

表1 術(shù)前、術(shù)后外周血計(jì)數(shù)的比較（×109/L，±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后外周血計(jì)數(shù)的比較（×109/L，±s）

注：與術(shù)前比較，*P ＜ 0.05；WBC：白細(xì)胞；PLT：血小板

WBC PLT 30 30 2.3±0.2 48.2±11.5 6.8±1.7*104.6±21.5*5.2±1.4*117.8±18.7*6.5±1.3*125.2±24.8*7.6±1.5*151.7±20.6*5.5±1.8*145.2±25.1*觀察指標(biāo) 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月

表2 術(shù)前、術(shù)后肝功能的比較（±s）

表2 術(shù)前、術(shù)后肝功能的比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P ＜ 0.05；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；TBIL：總膽紅素

AST（U/L）ALT（U/L）TBIL（μmol/L）30 30 30 30.5±12.2 38.2±10.1 28.7±11.8 66.8±21.7*74.6±22.7*39.2±14.6*35.2±10.4 37.8±14.5 22.2±10.7 31.5±12.3 35.2±20.2 28.2±14.1 27.6±12.1 25.7±14.6 27.6±12.5 25.5±13.1 26.2±12.7 28.2±16.4觀察指標(biāo) 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后1月 術(shù)后3月 術(shù)后6月

表3 術(shù)前、術(shù)后門靜脈內(nèi)徑、血管內(nèi)徑、平均血流、每分血流量變化（±s）

表3 術(shù)前、術(shù)后門靜脈內(nèi)徑、血管內(nèi)徑、平均血流、每分血流量變化（±s）

注：與術(shù)前比較，*P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

門靜脈壓力（mm Hg）血管內(nèi)徑（cm）平均血流（cm/s）血流量（mL/min）30 30 30 33.5±6.8 1.54±0.52 18.71±0.58 1539.52±6.82 12.8±6.7*1.23±0.27*14.22±0.76*1037.65±9.58*15.6±5.4*1.28±0.25*14.27±0.46*1183.56±6.75*14.5±6.5*1.24±0.22*13.22±0.57*1203.46±7.31*12.6±5.1*1.27±0.26*14.6±0.55*1241.54±5.79*15.5±4.7*1.32±0.17*14.35±0.64*1251.35±6.55*觀察指標(biāo) 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月

1.2 方法

所有患者均采用微導(dǎo)管超選擇技術(shù)，數(shù)字減影，將導(dǎo)管超選至脾門處，明確脾臟大小及血管分布情況，行微導(dǎo)管超選擇性脾動(dòng)脈插管，造影明確位置并評(píng)估栓塞體積控制在30%～50%，對(duì)脾動(dòng)脈中干、下干及對(duì)脾臟中、下極分段、分區(qū)域栓塞，栓塞劑使用杭州艾力康生產(chǎn)的350～560 μm明膠海綿顆粒、16萬(wàn)單位慶大霉素浸泡、2%利多卡因3種原料混合物。術(shù)后造影，栓塞滿意后拔出導(dǎo)管。栓塞時(shí)需在透視直視下緩慢注入栓塞劑混合物，注意觀察栓塞劑及血流方向變化，當(dāng)栓塞劑及血流方向及速度明顯減慢時(shí)立即停止注入，適當(dāng)后退或前進(jìn)導(dǎo)管，再次造影，若血流方向正確，再次行栓塞治療。期間注意觀察脾臟栓塞范圍，一般脾動(dòng)脈栓塞范圍在30%～50%，如栓塞面積不足則再次補(bǔ)充栓塞，直至滿意為止。所有患者均通過(guò)一次栓塞，術(shù)后為預(yù)防感染應(yīng)常規(guī)使用頭孢呋辛或青霉素等抗生素，若無(wú)發(fā)熱等癥狀，一般使用3 d，若出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀應(yīng)升級(jí)抗生素，并做血液培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素治療，同時(shí)，予對(duì)癥治療。對(duì)于術(shù)后反應(yīng)明顯者可短期內(nèi)使用地塞米松3 mg靜滴或靜推，一般應(yīng)用不超過(guò)3 d。術(shù)后給予保肝、利膽、利尿等對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1、2周、1、3、6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)了解有無(wú)術(shù)后感染、了解術(shù)后外周血改善情況；術(shù)后1、2周、1個(gè)月復(fù)查肝功能；術(shù)后2周、1、6個(gè)月復(fù)查B超或CT測(cè)量門靜脈內(nèi)徑、平均血流、每分血流量和脾臟術(shù)后1周及術(shù)后每月的厚度和長(zhǎng)度，觀察栓塞后并發(fā)癥如發(fā)熱、脾區(qū)疼痛的程度和持續(xù)時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外周血象的變化

與術(shù)前比較，患者術(shù)后外周血白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 肝功能變化

與術(shù)前比較，患者術(shù)后1周谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和總膽紅素（TBIL）較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；術(shù)后 2周和 1、3、6個(gè)月肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，AST、ALT和TBIL恢復(fù)到術(shù)前水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表2。

2.3 門靜脈內(nèi)徑、平均血流、每分血流量測(cè)定

患者術(shù)后1、2周和 1、3、6個(gè)月門靜脈壓力、血管內(nèi)徑、每分血流量明顯下降，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表3。

2.4 脾臟大小測(cè)定

患者術(shù)后3、6個(gè)月脾臟厚度及長(zhǎng)度與術(shù)前比較明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 脾臟術(shù)前大小比較（cm，±s）

表4 脾臟術(shù)前大小比較（cm，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

脾臟厚度脾臟長(zhǎng)度30 30 5.6±1.2 18.2±6.5 5.8±1.4 17.6±7.4 5.7±1.3 18.5±5.2 5.1±1.3 17.2±5.8 4.2±1.1*12.7±3.9*4.0±1.2*12.2±4.2*觀察指標(biāo) 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1周術(shù)后2周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

30例患者術(shù)后有7例出現(xiàn)低熱，最高溫度未超過(guò)38.5℃，持續(xù) 3～5 d；有 3例患者出現(xiàn)術(shù)后第 2、3天開(kāi)始發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，持續(xù)2～4 d，給予抗生素及物理降溫后體溫降至正常。有1例出現(xiàn)左上腹輕中度疼痛，持續(xù)3～7 d，給予吲哚美辛止痛治療后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)上消化道出血、脾膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

脾臟是人體的主要免疫器官，起到吞噬及破壞血細(xì)胞的作用，在人體整個(gè)防御機(jī)制中起重要作用。但是，脾功能亢進(jìn)時(shí)，脾臟特有的吞噬和破壞血細(xì)胞的作用增強(qiáng)；與此同時(shí)，腫大的脾臟常常導(dǎo)致脾內(nèi)血管過(guò)多，使循環(huán)的血細(xì)胞大量滯留在脾內(nèi)，破壞數(shù)量較多的血細(xì)胞，導(dǎo)致外周血細(xì)胞減少[2]。傳統(tǒng)治療脾功能亢進(jìn)的方法是外科采用脾切除術(shù)，但是行該手術(shù)去除脾臟后，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，患者易并發(fā)嚴(yán)重的感染、腹水、低蛋白血癥和繼發(fā)性出血[3]。因而，手術(shù)治療手段受到一定的限制。

近年來(lái)，開(kāi)展的部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，被認(rèn)為是脾功能亢進(jìn)治療的首選方法。對(duì)于改善患者的凝血功能、提高外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)等療效十分明顯。部分脾栓塞的基本原理是，為了減少脾內(nèi)血流量，經(jīng)過(guò)造影后栓塞部分脾臟動(dòng)脈，通過(guò)阻斷血流供應(yīng)，使被栓塞動(dòng)脈的供血區(qū)域壞死，從而削弱亢進(jìn)的脾功能，減少血細(xì)胞破壞，并保留脾臟正常生理功能。以往部分脾動(dòng)脈栓塞多采用全脾外周栓塞，但并發(fā)癥較多[4]，而嚴(yán)重栓塞后綜合癥和嚴(yán)重并發(fā)癥臨床時(shí)有出現(xiàn)，導(dǎo)致部分介入科醫(yī)生不敢開(kāi)展此項(xiàng)目，患者也因畏懼重度疼痛、嚴(yán)重并發(fā)癥等不愿接受部分脾動(dòng)脈栓塞治療，一定程度上限制了該技術(shù)應(yīng)用。因此，更加準(zhǔn)確的超選擇部分脾臟動(dòng)脈，減少術(shù)后出現(xiàn)感染、凝血障礙、脾膿腫、脾破裂、胰腺炎等產(chǎn)生，微創(chuàng)化治療是發(fā)展趨勢(shì)，本研究通過(guò)技術(shù)改良的部分脾動(dòng)脈栓塞治療30例脾功能亢進(jìn)患者，成功率達(dá)到100%，具有明確的療效，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，并且安全性也較高，有利于改良部分脾動(dòng)脈栓塞治療脾亢技術(shù)在臨床推廣使用。

臨床上治療脾功能亢進(jìn)患者關(guān)于栓塞面積的大小意見(jiàn)不完全一致，脾栓塞面積50%左右療效可靠，若栓塞面積＜40%，血象很難恢復(fù)到正常水平，若栓塞面積＞80%則嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生概率較高。研究顯示，栓塞范圍＞70%者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于栓塞范圍＜70%者[5]。本研究采用改良部分脾動(dòng)脈栓塞治療脾亢栓塞面積為30%～50%，取得了良好的治療效果，絕大部分患者白細(xì)胞、血小板、肝功能栓塞術(shù)后達(dá)到正常范圍；術(shù)后有7例出現(xiàn)低熱，最高溫度未超過(guò)38.5℃，持續(xù) 3～5 d；有 3例患者出現(xiàn)術(shù)后第2、3天開(kāi)始發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，持續(xù)2～4 d，給予抗生素及物理降溫后體溫降至正常。有1例出現(xiàn)左上腹輕中度疼痛，持續(xù)3～7 d，給予止痛治療后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)上消化道出血、脾膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，認(rèn)為使用改良部分脾動(dòng)脈栓塞治療脾亢可以迅速達(dá)到栓塞目的，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，能獲得預(yù)期的臨床治療效果。

以往部分脾動(dòng)脈栓塞多應(yīng)用4F、5F導(dǎo)管對(duì)脾動(dòng)脈栓塞，因肝硬化合并脾亢患者脾動(dòng)脈多延長(zhǎng)迂曲，很難超選擇至脾動(dòng)脈中干、下干進(jìn)行栓塞，多在脾動(dòng)脈口或主干注入栓塞劑對(duì)全脾外周栓塞，以栓塞后脾動(dòng)脈的流速大致估算栓塞面積，同時(shí)也有誤栓胰背動(dòng)脈發(fā)生胰腺炎的可能。本研究均采用微導(dǎo)管超選擇對(duì)脾動(dòng)脈中干、下干對(duì)脾臟中、下極分段、分區(qū)域栓塞，可有效地控制栓塞的體積，栓塞范圍為30%～50%，降低發(fā)熱及腹痛的時(shí)間，減少因栓塞的脾臟壞死后對(duì)臟層腹膜、膈肌的刺激，從而降低胸、腹水的發(fā)生率[6]。同時(shí)，采用微導(dǎo)管超選擇栓塞也可有效防止誤栓胰背動(dòng)脈和胃短動(dòng)脈等。

以往采用自制的明膠海棉顆?；蛎髂z海棉條作為栓塞劑，明膠海綿作為一種中期栓塞劑，往往14～90 d即被組織吸收，自制明膠海綿顆粒較大且不均勻，很難達(dá)到脾臟紅髓小動(dòng)脈內(nèi)，達(dá)不到功能區(qū)栓塞的目的。本研究均采用350～560 μm明膠海綿顆粒栓塞劑，該栓塞劑顆粒細(xì)而均勻，使用16萬(wàn)單位慶大霉素浸泡。用16萬(wàn)單位慶大霉素浸泡明膠海綿顆粒栓塞劑目的是減少栓塞并發(fā)癥脾膿腫的形成?；旌?%利多卡因處理后再行栓塞?？伤ㄈ疗⑴K紅髓小動(dòng)脈內(nèi)，達(dá)到去功能化的目的。使用利多卡因一是有擴(kuò)展血管的作用利于栓塞劑顆粒進(jìn)入小動(dòng)脈內(nèi)，二是有止痛的作用；通過(guò)上述改良，重點(diǎn)解決常可出現(xiàn)的脾區(qū)重度腹痛及防止術(shù)后脾膿腫、脾破裂、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生的問(wèn)題，使得改良的部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)成為治療脾功能亢進(jìn)患者更安全、療效確切的治療手段。門靜脈60%～70%的血流來(lái)源于脾臟，通過(guò)脾動(dòng)脈栓塞使脾組織部分缺血梗死，使門靜脈血流減少，從而降低門靜脈壓力[7-8]。當(dāng)脾栓塞達(dá)到70%時(shí)可使門靜脈壓力降低20%，同時(shí)，因脾動(dòng)脈血流分流減少而使肝動(dòng)脈血流增加可改善肝營(yíng)養(yǎng)狀況，利于術(shù)后肝功能的恢復(fù)。

綜上所述，改良的部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療有利于減低門靜脈壓力，改善免疫功能，減輕上消化道出血、腹水、嚴(yán)重腹痛、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有療效確切，安全性高等特點(diǎn)。

[1]Zhu K，Meng X，Li Z，et al.Partial splenic arterial embolization using polyvinyl alcohol particles for hypersplenism in cirrhosis：A prospective randomized study[J].Eur J Radiol，2008，66（1）：100-106.

[2]徐家華，李茂全.部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝炎肝硬化脾功能亢進(jìn)[J].介入放射學(xué)雜志，2009，18（2）：155.

[3]陸建東，茅旭平，徐向榮，等.部分性脾動(dòng)脈栓塞治療肝硬化脾功能亢進(jìn)臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（2）：174-175.

[4]Lee CM，Leung TK，Wang HJ，et al.Evaluation of the effect of partial splenic embolization on platelet values for liver cirrhosis patients with thrombocytopenia[J].World J Gastroenterol，2007，13（4）：619-622.

[5]Zhu K，Meng X，Qian J，et al.Partial splenic embolization for hypersplenism in cirrhosis：a long-term outcome in 62 patiens[J].Dig Live Dis，2009，41：411-416.

[6]Amin MA，Gendy MM，Dawoud IE，et al.Partialsplenic embolization versus splenectomy for the management of hypersplenism in cirrhotic patients[J].World J Surg，2009，33（8）：1702-1710.

[7]包明穩(wěn).部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝炎肝硬化并發(fā)脾功能亢進(jìn)46例療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，27（1）：67-68.

[8]朱西琪，程永德，陳剛.部分脾栓塞在繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].介入放射學(xué)雜志，2009，18（8）：627-630.