解金洪 趙 敏

1.江蘇省南通市中醫(yī)院急診內(nèi)科，江蘇南通 226001；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng) 110004

重癥有機(jī)磷中毒具有發(fā)病快、癥狀重、病情變化迅速等特點(diǎn)，主要癥狀表現(xiàn)為多臟器功能損害，神志不清，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)昏迷、驚厥狀態(tài)，甚至發(fā)生腦水腫或中樞性呼吸衰竭而危及患者生命，因此對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的治療對(duì)于搶救患者生命是至關(guān)重要的[1-4]。目前臨床傳統(tǒng)治療給予藥物治療，本研究在此基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流進(jìn)行急救，考察聯(lián)合藥物治療與單純藥物治療臨床療效。選擇江蘇南通市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的重癥有機(jī)磷中毒患者81例，在給予單純藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用血液灌流進(jìn)行急救，取得了良好的療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年3月～2013年5月收治的81例重癥有機(jī)磷中毒患者，排除有心臟、肝臟、腎臟等病史者，均符合急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要中毒途徑為服食。將其隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和治療組。對(duì)照組41例，男16例，女25例；年齡20～60歲，平均（37.8±6.5）歲；中毒種類(lèi)：敵敵畏中毒 20例，樂(lè)果中毒14例，敵百蟲(chóng)中毒6例，有機(jī)磷中毒1例。治療組40例，男 14 例，女 26 例；年齡 18～58 歲，平均（36.5±6.2）歲；中毒種類(lèi)：敵敵畏中毒21例，樂(lè)果中毒12例，敵百蟲(chóng)中毒5例，有機(jī)磷中毒2例。中毒癥狀：具有M、N樣癥狀，并伴有肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力降至30%以下。兩組患者在年齡、性別、中毒程度等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

首先進(jìn)行常規(guī)治療：所有患者入院經(jīng)確診后給予洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、保肝、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等對(duì)癥處理，給予呼吸困難患者及時(shí)建立人工氣道并進(jìn)行機(jī)械通氣。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予長(zhǎng)托寧聯(lián)合阿托品進(jìn)行藥物治療，靜脈推注首劑5～20 mg的阿托品，肌內(nèi)注射首劑2～4 mg長(zhǎng)托寧，30 min內(nèi)可追加阿托品，患者達(dá)阿托品化后給予肌內(nèi)注射長(zhǎng)托寧維持治療。治療組給予長(zhǎng)托寧、阿托品聯(lián)合血液灌注進(jìn)行治療，對(duì)患者進(jìn)行血液灌流。采用HA330樹(shù)脂血液灌流器，以200 mL/min血流量進(jìn)行灌流，給予首劑4000 U肝素，然后再以1000 U/h進(jìn)行追加，總量控制在6000～8000 U，每次灌流時(shí)間為2 h。同時(shí)根據(jù)患者的中毒程度，進(jìn)行靜脈推注阿托品和肌內(nèi)注射長(zhǎng)托寧進(jìn)行聯(lián)合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的阿托品化時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、中毒癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：神志轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)，生命體征恢復(fù)正常。有效：神志明顯改善，生命體征基本恢復(fù)正常。無(wú)效：神志及生命體征、癥狀無(wú)任何改變甚至惡化?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究結(jié)果表明治療組總有效率為95.0%，對(duì)照組總有效率為75.6%，治療組的總有效率顯著高于對(duì)照組（P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較

研究結(jié)果表明，治療組的阿托品化時(shí)間、中毒癥狀消失平均時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間，與對(duì)照組時(shí)間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

3 討論

重癥有機(jī)磷中毒是短時(shí)間接觸較大劑量有機(jī)磷農(nóng)藥后引起的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的全身性疾病，是我國(guó)最常見(jiàn)的急性中毒之一[5-7]。其中毒機(jī)制為有機(jī)磷毒物對(duì)患者的乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿過(guò)度蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列的M、N樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。目前對(duì)重癥有機(jī)磷中毒的急救主要采用藥物聯(lián)合血液灌注的方法[8-10]。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（±s）

4±2 6±2 32.126＜0.05 5±1 8±1 76.475＜0.05 5.6±1.2 9.2±1.3 78.342＜0.05 10.3±1.5 13.6±2.2 4.876＜0.05阿托品化平均時(shí)間（h）膽堿酯酶恢復(fù)平均時(shí)間（d）中毒癥狀消失時(shí)間（d）平均住院時(shí)間（d）治療組對(duì)照組t值P值40 41組別 例數(shù)

長(zhǎng)托寧的化學(xué)名為鹽酸戊乙奎醚，是一種新型的抗膽堿藥，有較強(qiáng)的抗外周和中樞M、N膽堿能作用，其中對(duì)M受體的亞型受體具有高度的選擇性，可選擇性作用于M1和M3受體，而對(duì)M2受體作用弱或基本無(wú)作用。長(zhǎng)托寧能通過(guò)血腦屏障，具有中樞抗N樣作用，在腦組織中維持較高藥物濃度，能較好地對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的軟弱無(wú)力、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)癥狀?？捎糜谥委熌承┘蔽Ｖ匕Y，長(zhǎng)托寧生物半衰期長(zhǎng)、顯效快、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、應(yīng)用劑量小、抗膽堿作用強(qiáng)而全面[11-14]。

阿托品作為抗乙酰膽堿藥物是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特效治療藥物，對(duì)抗M受體選擇性較低，作用于M1、M2、M3受體，對(duì)中樞、神經(jīng)節(jié)和外周的N受體無(wú)明顯作用，故對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的昏迷、呼吸中樞抑制等中樞神經(jīng)癥狀和肌顫等對(duì)抗作用較差，單獨(dú)使用因用藥量大易造成阿托品中毒不良反應(yīng)[15-17]。

血液灌流是通過(guò)穿刺方法，將患者的血液從體內(nèi)引出進(jìn)行體外循環(huán)，利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用，易吸附脂溶性物質(zhì)主要是一些含有親脂性及疏水基團(tuán)的物質(zhì)（膽紅素、有機(jī)磷農(nóng)藥等），吸附劑對(duì)這些物質(zhì)具有較大的吸附性，以此來(lái)清除外循環(huán)機(jī)內(nèi)循環(huán)毒物和藥物[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為95.0%，對(duì)照組總有效率為75.6%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，治療組的總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），治療組的阿托品化時(shí)間、中毒癥狀消失平均時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間與對(duì)照組相比明顯縮短，各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明長(zhǎng)托寧、阿托品與血流灌注聯(lián)合應(yīng)用后，臨床療效顯著。主要表現(xiàn)在阿托品化時(shí)間縮短，起效快，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，膽堿酯酶活力恢復(fù)快，療效明顯增加，住院時(shí)間縮短，總有效率提高。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)托寧、阿托品和血液灌注在搶救重癥有機(jī)磷中毒時(shí)療效顯著，可使中毒癥狀較快改善，值得推廣與應(yīng)用。

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