陳 江 曾 琢 周朝東 周 煒 鐘 霞

邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院泌尿外科，湖南邵陽 422000

急性閉合性尿道斷裂是臨床上泌尿外科比較危急的疾病，需要及時處理，處理方法要根據(jù)患者的病情、損傷部位、嚴重程度以及醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備等綜合考慮，近年來隨著科學(xué)技術(shù)的進步，輸尿管硬鏡在泌尿外科的應(yīng)用越來越廣泛[1]。本次通過分析18例急性閉合性尿道斷裂患者的臨床資料，探討輸尿管硬鏡引導(dǎo)下放置導(dǎo)尿管治療急性閉合性尿道斷裂的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月—2012年12月來該院診治的急性閉合性尿道斷裂患者18例，騎跨傷11例，醫(yī)源性損傷7例，年齡24～76歲，平均年齡38.5歲。所有患者傷后24 h內(nèi)就診。騎跨傷11例，醫(yī)源性損傷7例，所有患者均有傷后尿潴留、尿道溢血癥狀，其中7例伴有會陰部腫脹、發(fā)紺，所有患者沒有直腸及腹腔臟器損傷，沒有膀胱破裂和骨盆骨折，常規(guī)導(dǎo)尿失敗。

1.2 治療方法

選擇合適的輸尿管鏡系統(tǒng)、1根導(dǎo)絲、1根氣囊尿管。幫助患者取膀胱截石位，在直視下，把輸尿管鏡經(jīng)尿道外口置入尿道，使用灌注泵注入生理鹽水，保持持續(xù)低壓，從正常尿道直至損傷處，沖洗血凝塊后尋找近側(cè)尿道斷端，通過近端尿道進入膀胱。將導(dǎo)絲通過輸尿管鏡操作系統(tǒng)放置到膀胱，輸尿管鏡退出，剪除氣囊尿管鈍頭，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將氣囊尿管放置到膀胱，30 mL水注射到氣囊，尿管留置4周。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

均采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩個樣本率的比較用χ2檢驗，以%為計數(shù)單位，P ＜ 0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

11例騎跨傷患者經(jīng)輸尿管硬鏡引導(dǎo)下放置導(dǎo)尿管10例成功，1例因為損傷嚴重術(shù)中視野不清晰，沒有找到尿道斷段近側(cè)，中途改為開放手術(shù)。7例醫(yī)源性損傷患者經(jīng)輸尿管硬鏡引導(dǎo)下放置導(dǎo)尿管全部成功。騎跨傷患者與醫(yī)源性損傷患者的成功率與并發(fā)癥發(fā)生率對比差異顯著（χ2=7.55，P ＜ 0.01），具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體情況見表1。

表1 急性閉合性尿道斷裂導(dǎo)尿管放置情況[n（%）]

3 討論

尿道損傷是泌尿外科的常見急癥，治療原則是尿道連續(xù)性恢復(fù)，膀胱尿液引流，尿外滲徹底引流。傳統(tǒng)的手術(shù)如斷端吻合、尿道修補、尿道會師等可以達到上述目標，但是開放手術(shù)有創(chuàng)傷性，增加患者的痛苦和損傷。隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，腔鏡技術(shù)比較成熟，可以達到與開放手術(shù)相同的臨床效果。腔鏡手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小，根據(jù)患者的臨床特點和病情，使用得當，可以使腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢充分發(fā)揮，降低手術(shù)風(fēng)險[2]。

輸尿管鏡的鏡體纖細、鏡像高質(zhì)量、直視下入鏡，尿道和鏡體比較相對寬敞，兩者之間有較大空隙，持續(xù)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面和血凝塊，手術(shù)視野清楚，組織結(jié)構(gòu)容易辨別，尿道斷端容易找到，能夠保護尿道[3]。生理鹽水和血凝塊能夠快速通過尿道和輸尿管鏡之間的空隙流出，患者的尿外滲減少，如果尿道近側(cè)斷端找不到，可以轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)，手術(shù)效果不受影響[4]。

急性閉合性尿道斷裂的主要病因是騎跨傷，尿道部在恥骨弓和硬物之間被擠壓而破裂。醫(yī)源性尿道損傷主要由尿道膀胱鏡檢、金屬尿管導(dǎo)尿、尿道擴張等引起，主要發(fā)生在前后尿道[5]。尿道損傷部位比較局限，患者的綜合情況比較好，能夠采用輸尿管硬鏡引導(dǎo)下放置導(dǎo)尿管治療的方法。若患者合并骨盆骨折、骨折錯位或病情比較嚴重，患者生命體征不平穩(wěn)，不能夠取膀胱截石位，需要施行早期單純造瘺，不適合腔鏡手術(shù)。后尿道斷裂通常為閉合性損傷，與骨盆骨折相關(guān)。診斷需要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)、實驗室檢查。直腸指診：前列腺在后尿道斷裂時向上移位，觸診有浮動感。前列腺在盆腔血腫時觸診受影響，可以通過血腫情況判斷傷情。直腸指診能夠發(fā)現(xiàn)直腸損傷、直腸貫通傷、尿道損傷。因此尿道損傷時直腸指診是必要檢查，可以在就診后及時進行。若是患者完全性尿道斷裂，雖然則上不進行導(dǎo)尿，以避免病情加重和誘發(fā)出血，但是若患者病情危急，尿道造影無法進行，可以在無菌條件下診斷性導(dǎo)尿判斷傷情。導(dǎo)尿操作手法要輕柔，無論成功與否，不能反復(fù)進行。逆行性尿道造影是較好的評價尿道造影的方法。能夠明確是否有尿道損傷以及損傷的類型、尿道直腸是否有貫通傷等。對后尿道損傷疑似病例，病情允許都應(yīng)進行逆行性尿道造影，為制定治療方案提供依據(jù)。超聲檢查能夠判斷膀胱完整性，評估盆腔血腫情況，明確前列腺位置，檢查是否有胸腹合并傷。超聲檢查時尿道損傷患者必不可少的檢查手段。擬行膀胱穿刺造瘺術(shù)時需要在超聲引導(dǎo)下定位，明確穿刺位置，降低醫(yī)源性損傷，避免病情加重[6]。

后尿道損傷的早期治療方法有尿道吻合術(shù)、尿道會師術(shù)、內(nèi)窺鏡下尿道會師術(shù)、恥骨上膀胱造瘺術(shù)。早期治療后若患者仍然無法通過尿道擴張排尿，需要進行尿道修復(fù)成形術(shù)。主要方式有尿道內(nèi)切開術(shù)、尿道吻合術(shù)、尿道拖入術(shù)。

輸尿管硬鏡的鏡身不能夠彎曲，鏡身短，操作距離短容易掌握。通過本次研究，11例騎跨傷患者經(jīng)輸尿管硬鏡引導(dǎo)下放置導(dǎo)尿管10例成功，1例因為損傷嚴重術(shù)中視野不清晰，沒有找到尿道斷段近側(cè)，中途改為開放手術(shù)，但是手術(shù)效果滿意。7例醫(yī)源性損傷患者經(jīng)輸尿管硬鏡引導(dǎo)下放置導(dǎo)尿管全部成功。18例患者只有1名患者出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)過抗感染等治療康復(fù)。急性閉合性尿道斷裂采用輸尿管硬鏡引導(dǎo)下放置導(dǎo)尿管治療的臨床效果明確，沒有切口、患者損傷小、痛苦少，操作快速簡單，容易掌握，患者住院時間短，可以在臨床推廣。

[1] 王 固新，夏利萍，夏昕暉，等.急診輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療前尿道斷裂[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（6）：74．

[2] 徐進.輸尿管硬鏡引導(dǎo)下放置導(dǎo)尿管治療急性閉合性尿道斷裂[J].臨床合理用藥，2012，3（5）：115.

[3] 賈維勝，肖亞，金歡勝，等.后尿道閉合性損傷的診斷及治療[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，2（12）：106-107.

[4] 高強利，張超雄，陳昌貴.雙內(nèi)窺鏡尿道會師治療后尿道斷裂[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（10）：779．

[5] 艮 甫.醫(yī)源性尿道狹窄的診斷及防治[J].創(chuàng)傷外科雜志，2006，8（1）：l-3．

[6] 王固新，夏麗萍，夏昕暉，等.急診輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療前尿道斷裂[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，16（22）：73-74.