李新平 常 亮 王 萍 (新疆建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)七師醫(yī)院麻醉科，新疆 奎屯 833200)

許多惡性腫瘤患者在早期都將面臨外科手術(shù)治療，而對(duì)于此類手術(shù)免疫功能調(diào)節(jié)具有重要意義〔1〕。本研究比較全麻復(fù)合硬膜外麻醉與靜脈全麻患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化和T淋巴細(xì)胞亞群水平，為減輕患者術(shù)后免疫功能抑制提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2012年3月在我院接受擇期開胸食管癌根治手術(shù)的患者40例，年齡40～65〔平均(52.2±10.9)〕歲，體重50～80 kg，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，術(shù)前心、肺、肝、腎功能無明顯異常，無內(nèi)分泌、代謝、自身免疫性疾病，無激素、鎮(zhèn)痛藥物長(zhǎng)期使用病史，圍術(shù)期無輸血史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為全麻復(fù)合硬膜外阻滯組(復(fù)合組，n=20)和靜脈全麻組(靜脈組，n=20)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。兩組患者的一般情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液體總量、出血量無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般情況及術(shù)中情況比較(±s ，n=20)

表1 兩組患者的一般情況及術(shù)中情況比較(±s ，n=20)

指標(biāo) 復(fù)合組 靜脈組 t/χ2 P值年齡(歲)56±6 57±5 0.21 ＞0.05男/女(n) 11/9 13/7 0.98 ＞0.05體重(kg) 60±10 62±7 0.68 ＞0.05身高(cm) 169±5 167±6 0.19 ＞0.05手術(shù)時(shí)間(min) 195±34 206±26 0.57 ＞0.05輸液量(ml) 1 545±98 1 500±127 0.91 ＞0.05出血量(ml)245±35 278±38 1.02 ＞0.05

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均禁食8 h以上。麻醉前30 min均肌注東莨菪堿0.3 mg、哌替啶(杜冷丁)50 mg，入室后監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)及右鎖骨下靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)〔2〕。復(fù)合組患者取側(cè)臥位，選用T6～T7間隙行硬膜外穿刺，常規(guī)皮膚消毒。確定硬膜外的位置后，回吸無血、氣、腦脊液，即可注射1%利多卡因與0.25%丁卡因混合液5 ml觀察5 min，維持麻醉上限平面在T4～T5〔3〕。靜脈組患者同樣給予上述穿刺，成功后注入生理鹽水6～8 ml，兩組誘導(dǎo)均使用咪達(dá)唑侖(咪唑安定)0.08～0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 ～0.2 mg/kg、異丙酚1 ～1.6 mg/kg后行雙腔氣管插管，機(jī)械通氣，維持35～45 mmHg。所有患者靜脈全麻使用丙泊酚靶控輸注，血藥濃度維持在2～3 μg/ml，如血壓仍高于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，給予芬太尼0.05～0.1 mg/次，同時(shí)間斷給予維庫(kù)溴胺維持肌松〔4，5〕。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化:兩組患者均在麻醉前(T0)、插管后(T1)、術(shù)中24 h(T2)、拔管后(T3)經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2、PetCO2及右鎖骨下靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)CVP。(2)T淋巴細(xì)胞亞群的變化:兩組患者均在 T0、T1、T2、T3抽取非輸液側(cè)靜脈血 5 ml，取 1 ml放入抗凝試管中混勻，使用FACSCalibur流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司)測(cè)定 T 細(xì)胞亞群 CD3、CD4、CD8 水平，計(jì)算 CD4/CD8〔6〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化比較 復(fù)合組患者在T1及術(shù)中MAP下降和HR減慢，與本組T0水平比較有明顯差異(P＜0.05);靜脈組在T2、T3MAP、HR上升顯著，與本組麻醉前水平比較有明顯差異(P＜0.05)。復(fù)合組在T2、T3MAP、HR、CVP均明顯低于靜脈組(P＜0.05);而PetCO2術(shù)中靜脈組則明顯高于復(fù)合組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)比較(±s ，n=20)

表2 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)比較(±s ，n=20)

與T0比較:1)P＜0.05;與靜脈組比較:2)P＜0.05，下表同

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 MAP(mmHg) 復(fù)合組 97±5.8 92±6.91) 91±7.11)96±7.01)靜脈組 97±6.3 95±7.2 99±5.41)2)101±6.81)2)HR(次/min) 復(fù)合組 83±6.5 80±7.31) 77±6.91) 82±5.6靜脈組 84±6.8 87±6.7 89±4.71)2)88±6.51)2)CVP(mmHg) 復(fù)合組 7.7±4.6 7.6±5.3 7.8±3.7 8.2±3.6靜脈組 7.6±4.9 7.8±2.6 8.5±3.22)9.2±2.72)PetCO2(kPa) 復(fù)合組 4.34±0.49 4.67±0.51靜脈組 4.85±0.582)5.23±0.582)

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群比較 與T0比較，兩組在T1時(shí)CD3、CD4、CD4/CD8均降低，靜脈組較復(fù)合組顯著降低(P＜0.05)，靜脈組在T2、T3時(shí)繼續(xù)降低，與復(fù)合組比較顯著降低。見表3。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 復(fù)合組患者中發(fā)生惡心嘔吐4例，心動(dòng)過緩2例，低血壓1例，頭痛1例;靜脈組患者中發(fā)生惡心嘔吐3例，心動(dòng)過緩1例，低血壓1例，頭痛1例;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(40%vs 30%，χ2=0.44，P＞0.05)。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群比較(±s ，n=20)

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群比較(±s ，n=20)

組別 T0 T1 T2 T3 CD3(%)復(fù)合組 63±11 54±101) 59±11 60±12靜脈組 67±14 48±121)2) 46±131)2) 50±101)2)CD4(%)復(fù)合組 36±5 27±101) 31±9 34±6靜脈組 37±8 22±61)2) 20±71)2) 26±51)2)CD8(%)復(fù)合組 28±7 27±8 26±7 26±6靜脈組 29±9 26±11 24±9 23±7 CD4/CD8復(fù)合組 1.29±0.41 1.09±0.401) 1.18±0.39 1.29±0.35靜脈組 1.25±0.55 0.88±0.291)2)0.83±0.251)2)1.13±0.471)2)

3 討論

單純靜脈全麻并不能完全阻斷手術(shù)區(qū)域刺激所引起的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)增加，而且如果麻醉中管理不當(dāng)，會(huì)容易導(dǎo)致患者的呼吸循環(huán)紊亂〔7〕;而全麻復(fù)合硬膜外麻醉阻斷了相關(guān)部位的交感神經(jīng)興奮功能，可以有效地抑制胸腔手術(shù)引起的虛激反應(yīng)，拔管后心血管反應(yīng)低。本研究結(jié)果表明全麻復(fù)合硬膜外麻醉患者應(yīng)注重及時(shí)補(bǔ)充血容量，根據(jù)CVP指導(dǎo)補(bǔ)液仍是安全的。這主要是因?yàn)槿閺?fù)合硬膜外阻滯通過阻滯節(jié)前交感神經(jīng)，使循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生改變，如心率減慢、外周血管擴(kuò)張，降低了心臟前后負(fù)荷，使血壓有不同程度下降〔8〕。麻醉手術(shù)后機(jī)體都有嚴(yán)重的免疫功能紊亂，圍術(shù)期的許多因素均可影響患者的免疫功能，引起T細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)(輔助-抑制)失衡是導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能異常的重要環(huán)節(jié)，目前認(rèn)為麻醉方法、外科手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)均可引起的機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變是外科手術(shù)免疫抑制的主要原因〔9，10〕。T細(xì)胞亞群的變化基本可以反映出創(chuàng)傷后機(jī)體的細(xì)胞免疫狀況。CD3+標(biāo)記外周所有成熟的T淋巴細(xì)胞，代表細(xì)胞免疫的總體水平，又可分為CD4+〔輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)〕和CD8+〔殺傷性T淋巴細(xì)胞(CTL)〕兩個(gè)亞群。CD4+/CD8+平衡尤為重要，降低是免疫抑制的重要標(biāo)志。本文結(jié)果表明在術(shù)后患者出現(xiàn)了一定程度的免疫抑制。

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉患者的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)較單純靜脈全麻穩(wěn)定，且有利于促進(jìn)老年食管癌患者圍術(shù)期T細(xì)胞亞群恢復(fù)正常，是胸科腫瘤患者手術(shù)較理想的麻醉方法。

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