任利輝 葉慧明 曹世長 王 萍 趙楠楠 (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100038)

對于急性ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者，直接PCI相對于藥物溶栓治療能更早更多地挽救瀕臨壞死心肌，提高生存質(zhì)量。而隨著藥物涂層支架的發(fā)展，遠(yuǎn)期無心臟不良事件的生存率也明顯提高。對于急性非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)病人的治療除了積極抗凝治療外更趨向于早期介入治療，那么經(jīng)過PCI治療后這兩種病人的近、遠(yuǎn)期預(yù)后如何，不同研究得出的結(jié)論不同〔1〕。本研究對我院STEMI及NSTE-ACS的患者經(jīng)PCI治療后的長期生存率進(jìn)行了比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究入選2007年4月至2011年12月入住北京世紀(jì)壇醫(yī)院的明確診斷STEMI和NSTEMI的患者，其中STEMI患者266例，NSTE-ACS患者140例，所有入選患者均行直接PCI，除外了溶栓失敗行補(bǔ)救PCI的患者。確診STEMI的定義〔2〕:胸痛持續(xù)發(fā)作＞30 min，18導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高≥1 mm，伴有CTn-I的升高;NSTE-ACS定義為除了沒有心電圖ST段抬高外符合其他兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。PCI均按照標(biāo)準(zhǔn)程序完成。所有患者PCI術(shù)前服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，術(shù)中以1 000 IU/kg給予肝素抗凝。是否給予GPⅡb-Ⅲa受體拮抗劑根據(jù)術(shù)者的決定，依據(jù)PCI指南置入藥物涂層支架，患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療不少于12個(gè)月。其他的藥物治療如他汀、ACEI等依據(jù)病人臨床情況。患者的隨訪結(jié)果通過電話隨訪或住院病歷以及病例統(tǒng)計(jì)中心。

2 結(jié)果

2007年4 月至2011年12月共有406名患者入選，其中STEMI患者266名，NSTE-ACS患者140名。患者基線資料統(tǒng)計(jì)見表1。與STEMI患者相比，NSTE-ACS患者的年齡更大且女性比例高(P＜0.05)，血肌酐的水平、心血管的高危因素如高血壓、糖尿病和高膽固醇血癥的患病率也明顯升高(P＜0.05)，更多的病人伴有多支病變(P＜0.001)。STEMI患者的長期死亡率更高(Log Rank P=0.037)，而這主要是由于近期死亡率明顯增高(STEMI 15.7%vs NSTE-ACS 1.4%)，4年死亡率的多因素分析顯示STEMI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)比NSTE-ACS增高(HR 1.496，95%CI 1.019～2.197)。6個(gè)月至4年的兩者的累計(jì)死亡率。在這個(gè)時(shí)間節(jié)段內(nèi)，NSTE-ACS患者的死亡率更高但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Log Rank P=0.469)，多因素分析顯示NSTE-ACS與STEMI患者之間的死亡風(fēng)險(xiǎn)比不再具有顯著性差異(HR 1.173，95%CI 0.758 ～1.813)。

表1 兩組患者的基線資料〔n(%)〕

3 討論

本研究顯示所有接受PCI的STEMI和NST-ACS患者的整體相比較，STEMI患者的長期死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，明顯是因?yàn)樵缙诘乃劳雎?6個(gè)月)增高，但6個(gè)月后更長期的隨訪顯示長期死亡率以NSTE-ACS略高。

在非灌注治療時(shí)代，有早期研究發(fā)現(xiàn)急性Q波心肌梗死的長期死亡率為30%而非Q波心梗的死亡率為45%〔3〕;而在當(dāng)今時(shí)代，介入技術(shù)發(fā)展迅速且越發(fā)成熟，STEMI患者的直接PCI及NSTE-ACS患者的早期侵入性的治療給患者帶來了相似的生存獲益〔4〕，使急性冠脈綜合征的院內(nèi)死亡率明顯下降，GRACE和OPERA注冊研究報(bào)道的院內(nèi)死亡率STEMI患者分別為7.8%和4.6%，NSTEMI患者分別為 5.9% 和 4.3%〔5，6〕，本研究中STEMI和NSTE-ACS患者院內(nèi)死亡率分別為15.7%和1.4%。造成早期STEMI患者死亡率高的原因是早期心臟破裂和心源性休克的發(fā)生率明顯增高，另一個(gè)可能的原因推測是STEMI患者院外耽誤致使就診延誤。

那么隨著時(shí)間的推移，為什么NSTE-ACS患者的死亡率會略高一些呢?分析本研究的數(shù)據(jù)可能有以下幾個(gè)方面:首先，年齡是影響老年急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔7〕，而與STEMI患者相比，NSTE-ACS患者的年齡更大且老年女性比例更高，一項(xiàng)Meta分析〔8〕指出對于女性的低危的NSTE-ACS患者早期的浸入性治療策略并不能使她們獲益;且對于NSTE-ACS患者出院時(shí)給予的指南性推薦的藥物治療更少〔9〕，這些因素顯然更影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后;其次，有文獻(xiàn)報(bào)道NSTE-ACS患者會反復(fù)發(fā)作缺血并增加晚期死亡〔10〕。本研究中雖未進(jìn)行再缺血事件的統(tǒng)計(jì)，但NSTE-ACS患者中多支病變的比例明顯增多，我們認(rèn)為這樣的病人冠脈病變更嚴(yán)重推測發(fā)生反復(fù)缺血的可能性更多。第三，早期有效的血運(yùn)重建對所有STEMI患者的益處無可置疑，可以減少壞死心肌，提高生存。但是，早期的介入治療對NSTE-ACS患者的獲益卻是有爭議的，TIMACS試驗(yàn)的結(jié)論是早期侵入性的治療只能改善高危病人的預(yù)后，而對所有研究內(nèi)病人沒有顯示出6個(gè)月時(shí)主要研究終點(diǎn)的提高〔11〕。

本研究尚有不少局限性。首先因?yàn)槭莵碓磫涡呐K中心的病人資料，與國外大型的注冊研究相比，樣本量較小;其次，比較的是急性冠脈綜合征PCI術(shù)后的長期死亡率，而不是所有發(fā)病的總體，而臨床情況是STEMI病人更易接受直接PCI，而NSTE-ACS患者接受介入治療的比例較低;第三，缺少病人出院時(shí)藥物治療的資料以及門診治療時(shí)服用藥物的情況，那么冠心病的二級預(yù)防對長期死亡率的影響也就無法估計(jì)。第四，病人的遠(yuǎn)期死亡的組成比未進(jìn)行詳細(xì)的分類統(tǒng)計(jì)，其中可能混有非心源性死亡。與NSTE-ACS患者相比，STEMI患者的長期死亡率更高，這歸功于急性事件后6個(gè)月的高死亡率;6個(gè)月后以NSTE-ACS患者的死亡率略高。由此，這就指導(dǎo)臨床工作中，STEMI患者更應(yīng)注重早期血運(yùn)重建后預(yù)防急性事件的發(fā)生，而對于NSTE-ACS患者來說，病人人群高齡且并發(fā)疾病多，更應(yīng)該給予細(xì)致的指導(dǎo)，增加藥物治療的依從性及規(guī)范性，做好冠心病的二級預(yù)防。

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