楊春梅 王勝文 徐 斌 (武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院，吉林 長春 130052)

目前腎上腺素是公認(rèn)搶救心臟驟停最有效的藥物〔1〕。心肺復(fù)蘇(CPR)時(shí)盡快建立靜脈通路與呼吸通道、盡早實(shí)施人工胸外心臟按壓與心電監(jiān)護(hù)、及時(shí)心臟電擊除顫與腎上腺素等藥物的合理應(yīng)用是CPR成功的關(guān)鍵〔2〕。本文就CPR時(shí)采用靜脈泵輸入腎上腺素和靜脈推注標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素對復(fù)蘇成功率進(jìn)行對比，觀察如何獲取最好的臨床救治率。

1 對象與方法

1.1 對象 將2009年10月至2012年3月我院ICU/CCU收治的79例心臟驟?；颊唠S機(jī)分為使用靜脈泵輸入腎上腺素組(A組，n=40例)和使用標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素組(B組，n=39例)。其中男44例，女35例，年齡24～79歲;冠心病45例，腦梗死21例，藥物中毒5例，外傷4例，過敏性休克2例，消化道出血2例。兩組病人性別、平均年齡、發(fā)病時(shí)間、原身體狀況、心臟驟停原因及院外急救情況方面無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組病人在心臟驟停后立即給予持續(xù)性胸外心臟按壓，建立有效的人工循環(huán);氣管插管，保持呼吸道通暢，呼吸機(jī)機(jī)械通氣;保持靜脈通路，靜脈滴注升壓藥物及呼吸興奮劑等。在此基礎(chǔ)上A組病人使用靜脈注射腎上腺素1 mg后，繼之持續(xù)靜脈泵輸入腎上腺素(劑量 0.007 ～0.016 mg·kg－1·min－1，最大劑量＜0.025 mg·kg－1·min－1)，并依據(jù)病患的生命體征調(diào)節(jié)泵入劑量，達(dá)到自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)，減量或停藥。B組在心臟驟停后CPR過程同A組，但靜脈推注腎上腺素1 mg，若心臟未出現(xiàn)復(fù)跳，每隔3～5 min注射1次，1 mg/次，如此重復(fù)。兩組病例在出現(xiàn)不同癥狀時(shí)如心動(dòng)過速與過緩、室顫、腦水腫等不同情況時(shí)分別對癥處置，觀察搶救效果。

1.3 療效判定 自主循環(huán)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn):心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性或交界性自主心律，停止胸外按壓后能夠維持;上肢動(dòng)脈血壓≥90/60 mmHg;大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù);心音清楚聽到;瞳孔散大轉(zhuǎn)為變小，對光反射恢復(fù);自主呼吸恢復(fù);面色及口唇由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤。無效:采取各種措施搶救30 min以上仍無自主循環(huán)與呼吸，終止復(fù)蘇。存活:自主循環(huán)與自主呼吸基本恢復(fù)，意識恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)采用±s表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

1.5 結(jié)果 兩組病人自主循環(huán)、自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間和恢復(fù)率及存活率見表1。

表1 兩組病人自主循環(huán)、自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間(±s)和恢復(fù)率及存活率〔n(%)〕比較

表1 兩組病人自主循環(huán)、自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間(±s)和恢復(fù)率及存活率〔n(%)〕比較

與B組比較:1)P＜0.05

組別 n 自主循環(huán)恢復(fù) 時(shí)間(min)存活A(yù)組 40 18(45.0)9.66±1.231)14(35.0)87.8±9.2218(45.0)1)自主呼吸恢復(fù) 時(shí)間(min)B組 39 9(23.7)17.31±1.45 14(35.0)87.8±9.22 9(23.7)

2 討論

心臟驟停后CPR成功的關(guān)鍵首先取決于搶救開始的時(shí)間，同時(shí)，有效的冠脈灌注，及時(shí)恢復(fù)心肌血供也是CPR成功的重要環(huán)節(jié)，而有效的冠脈灌注取決于主動(dòng)脈舒張壓的高低。腎上腺素是CPR的一線選擇用藥，具有興奮α、β受體的作用。在復(fù)蘇過程中，不同劑量的腎上腺素會產(chǎn)生不同的作用效果〔3〕，但其α受體的作用大于β受體的作用。α受體分為α1、α2受體，主要分布在外周阻力血管的平滑肌上，激動(dòng)后使全身外周小動(dòng)脈收縮，血管阻力增加，主動(dòng)脈舒張壓升高，改善了冠脈血流灌注，增加心臟按壓時(shí)的再搏容量，使心、腦血流灌注增加，可增加心臟復(fù)跳的機(jī)會及減少腦組織損傷。β受體分為β1與β2受體，β1受體主要分布在心肌細(xì)胞、冠狀動(dòng)脈平滑肌上，興奮時(shí)心肌收縮力增強(qiáng)，心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度加快，心率加快，冠脈血管擴(kuò)張，使心、腦血流量增加，有利于心臟復(fù)跳、并使室顫波轉(zhuǎn)為粗顫波易于轉(zhuǎn)復(fù);β2受體主要分布在支氣管平滑肌上，激動(dòng)后支氣管平滑肌擴(kuò)張，減少氣道阻力。盡早使用靜脈泵輸入腎上腺素有助于CPR的成功。

腎上腺素屬于超快速清除類藥物，血漿半衰期為2 min。美國2000、2005年AHA推薦心肺復(fù)蘇時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素為1 mg靜脈推注，每3～5 min1次。有學(xué)者在心肺復(fù)蘇時(shí)使用遞增劑量腎上腺素1 mg靜脈推注，繼之加倍劑量為〔(2n－1)mg，n為靜脈推注次數(shù)〕靜推，最大一次劑量可達(dá)16 mg〔4〕。亦有學(xué)者認(rèn)為在心肺復(fù)蘇時(shí)不宜大劑量使用腎上腺素，大劑量可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞過度收縮，心肌舒張障礙，發(fā)生“石頭心”現(xiàn)象〔5，6〕。本研究說明在心肺復(fù)蘇時(shí)，采用靜脈泵輸入腎上腺素可以解決該藥物血漿半衰期時(shí)間過短(2 min)，血藥濃度不穩(wěn)的問題。由于持續(xù)性泵入腎上腺素，維持了有效血藥濃度，加強(qiáng)了病患血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性;解決了護(hù)士急救過程中，在抽吸藥物時(shí)抽吸量不足、程序繁雜和忙亂現(xiàn)象，減少了工作量;更主要的是提高了救治率。

值得注意的是，首劑腎上腺素的劑量為1 mg靜脈推注，繼之，要根據(jù)不同的病人、不同的癥狀及生命指征監(jiān)護(hù)狀況選擇相應(yīng)靜脈泵入腎上腺素的劑量，同時(shí)合理使用多巴胺、胺碘酮、納洛酮、阿托品、碳酸氫鈉等藥物。對于每天堅(jiān)持使用β受體阻滯劑的病患，腎上腺素?zé)o效〔7〕。

1 張 維，沈 洪.腎上腺素和血管加壓素在心臟復(fù)蘇中的評價(jià)〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003;12(7):499-500.

2 趙水平，胡大一.心血管治療指南解讀〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:278-92.

3 郭美華，任景艷，趙 莉.納洛酮聯(lián)合腎上腺素進(jìn)行心臟復(fù)蘇的療效觀察〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005;12(2):459.

4 常學(xué)鋒，安蓮華，倫志軍，等.遞增劑量腎上腺素加多巴胺搶救患者心臟驟停30例〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011;2(31):704-5.

5 肖利民，桑顯富，金春華，等.大鼠窒息法心臟驟停后心肌攣縮的發(fā)生規(guī)律〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009;29(4):787-90.

6 Klouche K，Smithline HA，Duekin L，et al.A randomized controlled trial of intravenous aminophylline for atropineresinstan out of hospital asystolic cardiac arrest〔J〕.Acad Emerged，2003;10(3):192-7.

7 樓濱城.過敏性休克的急救〔J〕.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011;1(30):1-4.