田志強 牛延良 姜 炎 苗 勤 (鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第二病區(qū)，河南 鄭州 450052)

急性腦梗死常伴有不同程度的認知功能障礙〔1〕。依達拉奉作為一種新型神經(jīng)保護藥物，是一種強效的羥自由基清除劑及抗氧化劑，可防止腦組織細胞、血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞的過氧化損害減少腦細胞死亡〔2〕。丁苯肽通過阻斷缺血性腦卒中所致腦損傷的多個病理環(huán)節(jié)，通過抗腦缺血、減輕腦水腫、改善腦缺血后腦的能量代謝、改善缺血區(qū)微循環(huán)、抑制神經(jīng)細胞凋亡〔3〕等作用促進神經(jīng)功能恢復(fù)及認知功能改善。本研究通過依達拉奉聯(lián)合丁苯肽治療急性腦梗死探討能否有效改善癥狀、認知功能及改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 均選自我院神經(jīng)內(nèi)科2010年4月至2011年6月急性腦梗死患者共95例，診斷均符合第四屆腦血管病會議修訂的標準〔4〕:全部病例均經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實。所有病例發(fā)病均在72 h之內(nèi)，均無嚴重心、肺疾病和肝、腎功能不全及其他腦部器質(zhì)性病變，排除過敏體質(zhì)、嚴重精神障礙、全身感染性疾病、血液學(xué)和外周神經(jīng)性疾病患者及昏迷等嚴重合并疾病者。95例患者平均年齡(62.52±10.71)歲，其中男49例，女46例。兩組患者在年齡、性別、教育程度均無顯著性差異。隨機將患者分成兩組，治療組48例，對照組47例。

1.2 方法 全部病例均予以調(diào)控血壓、控制血糖、降血脂、防治感染和維持水電解質(zhì)平衡及抗血小板等綜合支持治療。對照組予以依達拉奉30 mg加入生理鹽水100 ml中靜脈滴注，每日2次。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用丁苯肽0.2 g口服，3次/d。兩組均以14 d作為1個療程，1個療程后評定療效。

1.3 療效評定標準 參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的臨床療效判定標準〔5〕，并依據(jù)神經(jīng)功能缺損評分(NDS)和日常生活能力(ADL)，在治療前和治療1個療程后進行療效判定:(1)基本治愈:功能缺損評分減少91% ～100%，病殘程度0級;(2)顯著進步:功能缺損評分減少46% ～90%，病殘程度1～3級;(3)進步:功能缺損評分減少18% ～45%;(4)無變化:功能缺損評分減少或增加＜18%;(5)惡化:功能缺損評分增加＞18%〔4〕。顯效=基本治愈+顯著進步，有效=進步，無效=無變化+惡化。NDS依照中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(CSS)評分，ADL依據(jù)簡化巴氏指數(shù)量表(BI)。認知功能評分:應(yīng)用MoCA量表，總分為30分，受教育年限≥12年者評分≥26分、受教育年限＜12年者評分≥25分為認知正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件進行分析，計量結(jié)果采用±s表示，應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 兩組癥狀均有好轉(zhuǎn)，治療組與對照組比較療效更佳(P＜0.05)，提示加用丁苯肽后療效更顯著。見表1。

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較 治療組和對照組治療后神經(jīng)功能缺損評分均有所下降，(P＜0.05);治療后兩組比較亦有顯著性差異(P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組日常生活能力比較 治療組和對照組經(jīng)治療后均有所好轉(zhuǎn)(P＜0.01);治療后兩組比較亦有顯著性差異(P＜0.01)。見表3。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

表2 兩組神經(jīng)功能缺損評分(NDS)比較(±s)

表2 兩組神經(jīng)功能缺損評分(NDS)比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對照組比較:3)P＜0.01

組別 n 治療前 治療后治療組 48 22.02±4.27 15.54±3.231)對照組 47 21.68±3.79 19.98±4.192)3)

表3 兩組治療前后日常生活能力(ADL)比較(±s)

表3 兩組治療前后日常生活能力(ADL)比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.01;與對照組比較:2)P＜0.01;下表同

組別 n 治療前 治療后治療組 48 27.81±5.23 46.25±4.291)對照組 47 27.21±3.32 37.72±4.481)2)

2.4 兩組認知功能比較 治療組和對照組治療后認知功能均有所好轉(zhuǎn)(P＜0.01)，治療后兩組比較亦有顯著性差異(P＜0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后認知功能(MoCA)比較(±s)

表4 兩組治療前后認知功能(MoCA)比較(±s)

組別 n 治療前 治療后治療組 48 14.54±4.62 22.63±3.671)對照組 47 16.18±5.13 20.47±3.931)2)

3 討論

急性腦梗死是由于動脈粥樣硬化、微循環(huán)障礙和血液高凝狀態(tài)等各種原因所致腦部供血動脈發(fā)生急性阻塞，使腦組織局部發(fā)生缺血、壞死而出現(xiàn)的一系列神經(jīng)癥狀和體征〔4〕。腦梗死發(fā)生后，其中心壞死區(qū)的神經(jīng)細胞迅速死亡，而缺血半暗帶區(qū)發(fā)生不同程度的缺血級聯(lián)反應(yīng)，發(fā)生再灌注損傷，其中自由基損傷和局部微循環(huán)障礙是引起水腫形成和神經(jīng)細胞凋亡的主要原因?；颊叱湫偷纳窠?jīng)功能損害外常伴有不同程度的高級智能損害。但由于急性腦梗死起病急導(dǎo)致絕對多數(shù)患者發(fā)病至就診時間已超過溶栓6 h時間窗，僅極少能符合溶栓條件〔5〕，因此改善局部微循環(huán)，保護缺血缺氧的腦細胞，減少局部腦組織缺血缺氧及繼發(fā)細胞毒性反應(yīng)導(dǎo)致細胞死亡或凋亡成為治療的關(guān)鍵因素。

依達拉奉作為一種新型神經(jīng)保護藥物，可迅速透過血腦屏障，通過清除羥自由基減輕自由基導(dǎo)致的級聯(lián)損傷，從而防止腦組織細胞、血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞的過氧化損害和延遲性神經(jīng)細胞死亡〔2〕，并且可通過抑制脂質(zhì)過氧化，縮小梗死面積，抑制炎癥介質(zhì)白三烯的形成，減輕腦水腫，抑制羥自由基清所致的腦血管痙攣〔6，7〕，從而改善局部供血。依達拉奉還可通過抗細胞凋亡的作用從而減少缺血缺氧時神經(jīng)細胞損害〔8〕。

研究顯示丁苯肽可阻斷缺血性腦卒中所致腦損傷的多個病理環(huán)節(jié)，有較強的抗腦缺血，減輕腦水腫，改善腦缺血后腦的能量代謝，改善缺血區(qū)微循環(huán)，抑制神經(jīng)細胞凋亡，抗腦血栓形成和抗血小板聚集作用〔3〕。丁苯酞通過改善線粒體膜流動性，恢復(fù)線粒體膜電位，提高線粒體磷酸腺苷酶及復(fù)合酶Ⅳ的活性，增加超氧化物歧化酶及谷胱甘肽過氧化物酶的活性，從而保護線粒體〔9〕。通過提高列環(huán)素水平，抑制谷氨酸釋放，降低細胞內(nèi)鈣和花生四烯酸濃度，抑制血小板聚集，清除自由基，提高抗氧化酶活性，抑制炎癥反應(yīng)〔10〕，明顯改善腦缺血再灌注引起的線粒體腫脹和功能異?！?1〕;通過重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán)，增加缺血區(qū)腦灌注〔12〕，改善腦缺血區(qū)微循環(huán);通過抑制腦缺血再灌注損傷后梗死灶周邊缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)元半胱氨酸蛋白酶(caspase-3)的表達，抑制神經(jīng)元凋亡，從而起到神經(jīng)保護作用〔13〕;通過保護血管內(nèi)皮細胞，修復(fù)血管損傷，發(fā)揮保護神經(jīng)保護作用〔14〕。且動物實驗研究證實丁苯肽對認知功能異常的治療作用〔15〕。

從本研究可以看出依達拉奉能有效改善患者的癥狀，進一步證實羥自由基是腦梗死后發(fā)生級聯(lián)損傷的重要發(fā)病機制。而丁苯肽通過保護線粒體功能，改善微循環(huán)等機制改善局部微循環(huán)，達到恢復(fù)半暗帶的神經(jīng)細胞功能。通過聯(lián)合使用依達拉奉及丁苯肽，使療效明顯改善，進一步證實局部微循環(huán)障礙及代謝障礙是腦梗死發(fā)生后癥狀加重或惡化主要發(fā)病機制。急性腦梗死作為復(fù)雜病因的疾病，在積極予以調(diào)控血壓、血糖、血脂、防治感染和維持水電解質(zhì)平衡及抗血小板等綜合支持治療的基礎(chǔ)上，通過應(yīng)用依達拉奉后患者NDS及ADL及MoCA評分改善明顯，加用丁苯肽后更有進一步改善。兩種藥物分別通過不同的機制，相互配合提高了療效，改善了患者的智能及預(yù)后，是一種值得繼續(xù)推薦的治療方法。

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