臧運(yùn)華，李淑景，唐 明，王兆凱，張連運(yùn)，安 鑫

近年來(lái)缺血性腦卒中的發(fā)病率一直在增加，其致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并且增加社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)［1］。卒中單元內(nèi)結(jié)合神經(jīng)康復(fù)治療的模式已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的支持［2］。但腦卒中的功能康復(fù)是一個(gè)連續(xù)和長(zhǎng)期的過(guò)程，從急性期到恢復(fù)期、后遺癥期，如何選擇合適的康復(fù)方法和康復(fù)方案，使患者既能夠得到最大程度的恢復(fù)，同時(shí)又使有限的醫(yī)療資源得到合理的利用，是目前亟待解決的問(wèn)題。本課題研究中風(fēng)后三級(jí)中醫(yī)綜合康復(fù)方案建立的可行性和有效性，為其臨床實(shí)施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)診斷符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組頒布的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)）［3］；②西醫(yī)診斷符合全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》［4］急性腦梗死診斷；③腦梗死的類型符合牛津郡社區(qū)卒中規(guī)劃（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型中的部分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarct，PACI）、后循環(huán)梗死（posterior circulation infarct，POCI）；④年齡在35歲以上，75歲以下。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①短暫性腦缺血發(fā)作或可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損；②重度腦水腫或昏迷等病情不穩(wěn)定者；③經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者；④既往有腦梗死或?qū)缪∈?，留有明顯肢體功能障礙者；⑤合并嚴(yán)重感染或有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及骨關(guān)節(jié)病者；⑥嚴(yán)重精神癥狀、重度認(rèn)知障礙、癡呆者；⑦目前正參加其他藥物研究治療者或病人及家屬對(duì)治療康復(fù)持消極態(tài)度，不能積極配合者。

1.2 一般資料 選擇2011年1月—2012年6月在青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)和膠南市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診、急診及住院治療的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的100例急性腦卒中患者。其中男65例，女35例，年齡64.24歲±7.91歲。入選患者以隨機(jī)表的方法納入到試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組50例，男33例，女17例，年齡63.28歲±7.52歲；對(duì)照組50例，男32例，女18例，年齡65.20歲±8.25歲。入選病例均由患者或親屬簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 治療方法 課題組在青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)神經(jīng)內(nèi)科、針推康復(fù)科以及膠南市中醫(yī)院中風(fēng)康復(fù)科中風(fēng)病綜合治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的實(shí)際情況，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療服務(wù)人員共同制定《中風(fēng)病中醫(yī)綜合康復(fù)方案》：應(yīng)用康復(fù)、針灸、推拿、護(hù)理、健康教育的綜合治療。參與康復(fù)、針灸及推拿治療的醫(yī)師均探討統(tǒng)一培訓(xùn)。試驗(yàn)組與對(duì)照組均進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療。

試驗(yàn)組患者從發(fā)病到發(fā)病后第14天進(jìn)行第一級(jí)康復(fù)，主要在神經(jīng)內(nèi)科（或中風(fēng)科）病房進(jìn)行?；颊卟∏榉€(wěn)定后給予早期（生命體征穩(wěn)定后3d內(nèi)）床邊康復(fù)治療和針灸、推拿治療。同時(shí)予患者心理護(hù)理與康復(fù)。在發(fā)病后第15天～第28天進(jìn)行第二級(jí)康復(fù)，根據(jù)患者的病情及功能恢復(fù)情況決定轉(zhuǎn)至康復(fù)病房或腦病康復(fù)室繼續(xù)康復(fù)治療和針灸、推拿治療。發(fā)病后第29天～第90天進(jìn)行第三級(jí)康復(fù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或社區(qū)或是轉(zhuǎn)至家中進(jìn)行康復(fù)，發(fā)放《中風(fēng)病人的家庭康復(fù)》書籍，對(duì)家庭康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者進(jìn)行必要的功能訓(xùn)練和推拿治療，直至隨訪結(jié)束。

對(duì)照組患者從發(fā)病到發(fā)病后第14天為康復(fù)治療期，只進(jìn)行西醫(yī)第一級(jí)康復(fù)治療，結(jié)束后出院回家，不發(fā)放《中風(fēng)病人的家庭康復(fù)》書籍，未進(jìn)行后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)。

1.3.1 西醫(yī)康復(fù)治療方法 結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法的綜合方法。運(yùn)動(dòng)療法包括：①臥位和坐位良肢位的保持；②床上體位變化的訓(xùn)練；③床邊體位變化的訓(xùn)練；④床下體位變化的訓(xùn)練。作業(yè)療法包括：吃飯、梳洗、穿衣、床與輪椅轉(zhuǎn)移等日常生活活動(dòng)，以及木工、針織等的手工模擬操作和套環(huán)、拼圖等文體娛樂(lè)方面的訓(xùn)練。一級(jí)康復(fù)以運(yùn)動(dòng)療法為主，包括良肢位的擺放、患肢的被動(dòng)訓(xùn)練、健肢主動(dòng)活動(dòng)的訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、腰腹肌訓(xùn)練、翻身坐起、坐位平衡訓(xùn)練和站起訓(xùn)練等，以解決患者起床的功能，每次45min，每天1次，5次／周，共進(jìn)行2周。在訓(xùn)練患者的同時(shí)，盡量教會(huì)患者家屬或護(hù)工正確的輔助訓(xùn)練及護(hù)理方法。二級(jí)康復(fù)主要包括平衡訓(xùn)練、單腿站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練和上下樓梯訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等，以解決患者行走功能，每次30min～45 min，每天2次，5天／周，共進(jìn)行2周；三級(jí)康復(fù)主要以訓(xùn)練患者吃飯、梳洗、穿衣、床與輪椅轉(zhuǎn)移、處理個(gè)人衛(wèi)生等日常生活自理能力，每次30min～45min，每天2次，5天／周，共進(jìn)行2個(gè)月。1.3.2 推拿手法 訓(xùn)練患肢各個(gè)關(guān)節(jié)、肌肉運(yùn)動(dòng)，以醒腦開竅，活血化瘀，舒筋通絡(luò)，滋陰降火，養(yǎng)心安神，從而調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽(yáng)，促進(jìn)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。

1.3.3 針灸治療 風(fēng)痰阻絡(luò)：針灸百會(huì)、風(fēng)池、風(fēng)府、豐隆、足三里、血海、膈俞。如伴有語(yǔ)言不利，快刺金津玉液。多用瀉法，或平補(bǔ)平瀉。風(fēng)火上擾：針灸百會(huì)、四神聰、曲池、足三里、陽(yáng)陵泉、行間、太沖。多采用瀉法或平補(bǔ)平瀉。痰熱腑實(shí)：針灸百會(huì)、風(fēng)池、曲池、足三里、豐隆、內(nèi)庭、解溪。采用瀉法。氣虛血瘀：針灸關(guān)元、氣海、足三里、血海、膈俞、地機(jī)。采用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉，適當(dāng)加用灸法。陰虛風(fēng)動(dòng)：針灸百會(huì)、風(fēng)池、足三里、懸鐘、三陰交、太溪。補(bǔ)瀉兼施。

1.3.4 心理康復(fù)與護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)患者具體情況，耐心護(hù)理，因人而異地做好中風(fēng)病的健康教育和戰(zhàn)勝疾病的思想工作，消除其思想顧慮；了解患者情緒狀況，對(duì)患者的不良情緒及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)；讓患者和家屬充分認(rèn)識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練對(duì)防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)變形、改善語(yǔ)言狀況、促進(jìn)功能恢復(fù)的重要性，使其樹立康復(fù)信心。

1.4 主要觀察指標(biāo)及評(píng)定方法 對(duì)于每例樣本，日常生活能力量表（ADL）在入選時(shí)（V0），發(fā)病后第2周末（V1）、第4周末（V2）、第8周末（V3）、第12周末（V4）分別進(jìn)行評(píng)價(jià)；Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分在V0、V2、V4評(píng)價(jià)。所有評(píng)定由統(tǒng)一培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師評(píng)測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組患者2例失訪；對(duì)照組有1例腦梗死復(fù)發(fā)，2例失訪，所以在試驗(yàn)組50例患者中，入組時(shí)50例，第4周49例納入分析，第8周、12周共48例納入分析；對(duì)照組50例患者中，在第8周共48例納入分析，12周47例納入分析。

2.1 兩組各階段ADL評(píng)分比較（見表1） 試驗(yàn)組在入組時(shí)、第2周、第4周的ADL評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第8周、12周明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組第2周評(píng)分與入組時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第4周、8周、1 2周評(píng)分與入組時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)照組第2周評(píng)分與入組時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第4周、8周、12周評(píng)分評(píng)分與入組時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組各時(shí)段ADL評(píng)分比較（±s）分

表1 兩組各時(shí)段ADL評(píng)分比較（±s）分

組別 n 入組時(shí) 第2周 第4周 第8周 第12周試驗(yàn)組 50 32.24±10.82 29.54±10.97 26.02±10.482） 21.14±8.312） 17.98±7.352）對(duì)照組 50 31.30±12.34 28.96±11.52 26.32±11.181） 25.31±11.451） 24.17±11.512）t值 0.404 9 0.257 9 0.137 4 2.039 5 2.741 1 P 0.686 4 0.797 0 0.891 0 0.041 4 0.006 1與入組時(shí)比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

2.2 兩組各階段Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（見表2） 第4周試驗(yàn)組與對(duì)照組Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第12周試驗(yàn)組Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組第4周評(píng)分與入組時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第12周評(píng)分與入組時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)照組第4周、12周評(píng)分與入組時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組各階段Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s）

表2 兩組各階段Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s）

組別 入組時(shí) 第4周 第12周試驗(yàn)組 72.51±24.96 79.77±20.94 89.17±13.911）對(duì)照組 71.66±27.67 75.88±27.57 79.72±26.32 t值 0.160 4 0.784 2 2.174 9 P 0.872 9 0.434 9 0.029 6與入組時(shí)比較，1）P＜0.01

3 討 論

隨著老齡化及生活水平不斷提高，中國(guó)腦卒中的發(fā)病率也不斷上升。很多患者由于醫(yī)療條件或者經(jīng)濟(jì)狀況的限制，雖經(jīng)搶救后生命體征平穩(wěn)，但并未進(jìn)行早期康復(fù)治療；或早期康復(fù)治療后便出院，因缺乏基本的康復(fù)知識(shí)，常形成固定畸形或異常模式，導(dǎo)致生活不能自理。而研究發(fā)現(xiàn)［5］損傷后的腦皮層在外界環(huán)境的反饋?zhàn)饔孟拢粩噙M(jìn)行有利于功能恢復(fù)的自適應(yīng)重組過(guò)程。即使是在腦卒中的慢性恢復(fù)期，甚至到發(fā)病后的1年間，仍然存在神經(jīng)功能的改善和相應(yīng)腦功能的改變。因此，探索中風(fēng)病從急性期到恢復(fù)期甚至后遺癥期有效的康復(fù)治療方案尤其是中醫(yī)綜合康復(fù)方案成為目前醫(yī)學(xué)界的重要課題。

本研究制定《中風(fēng)病中醫(yī)綜合康復(fù)方案》在青島地區(qū)試點(diǎn)應(yīng)用，采用三級(jí)康復(fù)的手段，取得較好的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組經(jīng)過(guò)三級(jí)中醫(yī)綜合康復(fù)，患者日常生活能力量表積分逐漸降低，表明生活能力逐步提高，并從第4周就顯示出與入組時(shí)積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)照組予床邊康復(fù)兩周，未予進(jìn)一步康復(fù)治療的患者，從第4周開始日常生活能力量表積分也逐步降低，生活能力逐步提高，但積分降低程度較試驗(yàn)組小；第8周、第12周試驗(yàn)組、對(duì)照組積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果說(shuō)明中醫(yī)綜合三級(jí)康復(fù)改善患者日常生活能力作用優(yōu)于單純兩周床邊康復(fù)，而這種作用在康復(fù)進(jìn)行后8周、12周開始明顯。說(shuō)明4周之后的繼續(xù)中醫(yī)綜合康復(fù)對(duì)患者有重要意義。

經(jīng)過(guò)三級(jí)中醫(yī)綜合康復(fù)，患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分逐步升高，第4周時(shí)僅有升高趨勢(shì)，但較入組時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而12周時(shí)較入組時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。僅經(jīng)過(guò)兩周床邊康復(fù)，患者隨著時(shí)間推移也有運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分逐步升高趨勢(shì)，但第4周和第12周積分與入組時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間三級(jí)中醫(yī)綜合康復(fù)患者可明顯獲益，而僅僅短暫床邊康復(fù)，患者遠(yuǎn)期療效（3個(gè)月）不理想。

發(fā)病4周左右，不管是經(jīng)過(guò)了中醫(yī)綜合康復(fù)還是單純西醫(yī)康復(fù)，患者的運(yùn)動(dòng)功能都恢復(fù)較緩慢，而日常生活能力相對(duì)恢復(fù)較快，說(shuō)明日常生活能力的提高或許并不單純依賴運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，可能也與相關(guān)康復(fù)教育和護(hù)理有很大關(guān)系。

經(jīng)過(guò)三級(jí)中醫(yī)綜合康復(fù)，從第4周～第12周，患者日常生活能力和運(yùn)動(dòng)功能均恢復(fù)較快。說(shuō)明三級(jí)康復(fù)療效更佳，第4周后的中醫(yī)綜合康復(fù)治療很有必要。3個(gè)月的康復(fù)治療期間，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者的運(yùn)動(dòng)功能在后期仍有較為明顯的恢復(fù)，說(shuō)明有效的康復(fù)治療促進(jìn)了患者運(yùn)動(dòng)功能的再學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。而對(duì)照組只進(jìn)行了兩周康復(fù)，未進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)和規(guī)范培訓(xùn)、教育，患者可能自發(fā)地進(jìn)行某些運(yùn)動(dòng)功能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，但往往不夠及時(shí)、不夠正確，活動(dòng)量不足或過(guò)度。此外，部分患者不了解運(yùn)動(dòng)功能學(xué)習(xí)的原理和方法，常常發(fā)生誤用或廢用綜合征，加重了運(yùn)動(dòng)功能障礙及肢體畸形。很多患者和家屬不了解如何幫助患者居家生活，患者不會(huì)自己梳頭、穿衣、如廁等，這些都嚴(yán)重地影響了患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的恢復(fù)進(jìn)程。

本項(xiàng)研究中所采用的《中風(fēng)病中醫(yī)綜合康復(fù)方案》將神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、Bobath治療方法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法及傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸、推拿，心理疏導(dǎo)及健康教育綜合地運(yùn)用，可能有利于誘發(fā)來(lái)自皮膚和關(guān)節(jié)深、淺感受器的大量信息的傳入性活動(dòng)以及來(lái)自大腦中樞的大量運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)信息的傳出性活動(dòng)，促進(jìn)梗死區(qū)周圍組織修復(fù)、代償與對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)功能替代，最終促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的重新恢復(fù)［6－8］；并使患者和家屬更加深入了解中風(fēng)病中醫(yī)綜合康復(fù)在三個(gè)階段的不同作用，共同學(xué)習(xí)了三個(gè)階段的康復(fù)方法，增強(qiáng)了患者依從性。

規(guī)范的三級(jí)中醫(yī)綜合康復(fù)治療在急性缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的過(guò)程中具有重要的意義，能夠明顯地促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的恢復(fù)。建議患者規(guī)范、持續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療12周以上。

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