殷建明，羅陸一，張衛(wèi)斌，楊志剛，何志明

本課題前期研究發(fā)現(xiàn)，即將罹患或已經(jīng)形成腦梗死的患者，望診頭面部常會出現(xiàn)如舌體歪斜、舌體抖動、舌質紫暗、舌苔厚膩、人中溝變淺、鼻唇溝變淺、口角歪斜、口唇左右薄厚不對稱、左右眉高低不同、眼瞼下垂、目銳眥下垂等特征性改變［1］。本研究通過對200例頭面部望診有異常的患者，根據(jù)其異常的輕重程度制定相應量化積分值，并行頭顱磁共振成像（MRI）檢查，探索頭面部望診在預測及診斷腦梗死中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 200例患者均來自深圳市中醫(yī)院心血管病科和腦血管病科2009年—2013年的門診及住院患者。其中男118例，女82例，年齡40歲～80歲。符合本研究望診內容有異常者。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷標準參照1986年中華全國中醫(yī)學會內科學會修訂的《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》。西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》。

1.3 納入病例標準 符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準；簽署知情同意書。

1.4 排除病例標準 短暫性腦缺血發(fā)作或出血性中風及混合性中風患者；經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙等原因引起的腦栓塞者；妊娠或哺乳期婦女；合并有重度貧血、全身免疫性疾病、血液病、惡性腫瘤病史，面神經(jīng)麻痹、肝腎功能不全及精神病患者；有固定金屬假牙或頭顱內有其他金屬類物體植入的患者；受試者依從性差，不能配合檢測者。

1.5 資料采集 設計統(tǒng)一的腦梗死望診觀察表。配備比色板，舌診圖譜，數(shù)碼照相機，計算機錄入系統(tǒng)，量角器，直尺。由2名中級以上職稱醫(yī)師同步觀察望診結果，經(jīng)1名主任醫(yī)師審核后填入觀察表內，并記錄其他一般資料，采用雙人雙機錄入，取平均值。望診資料采集環(huán)境：設立專用望診室（面積16m2），以充足自然光為主光源，輔光源采用房間頂置節(jié)能燈25W×4個×2具，環(huán)境安靜。資料采集時間為09：00～11：00時。望診醫(yī)師要求：心情舒暢，無色盲，無眼疾。患者要求：心情平靜，呼吸均勻，不化妝，未吸煙及飲酒，未進食染舌苔食物及藥物，未服用影響面部及體表色度的藥物，靜坐30min。淡鹽水漱口3次，面向自然光方向采取坐位。

將觀察表中的項目內容及所拍攝的數(shù)碼圖片，獲得的數(shù)據(jù)對應錄入觀察表。

1.6 各部位望診方法及評分標準 望診方法：醫(yī)師用肉眼觀察，結合使用數(shù)碼照相機采用自動模式，3倍焦距，相機距離各望診部位垂直距離30cm拍照（均不使用閃光燈）。

1.6.1 望舌 患者端坐平視，將舌自然伸出，避免用力伸舌及伸舌時間過長。

1.6.1.1 舌體歪斜 將拍攝的照片錄入計算機。以鼻尖為頂點，印堂與鼻尖的連線及延長線為參照線（A線），舌體正中線及延長線為觀測線（B線），用量角器測量A線與B線所構成的夾角大小。評分標準：夾角為0°→0分；0°＜夾角≤5°→1分；5°＜夾角≤10°→2分；10°＜夾角≤15°→3分；夾角＞15°→4分。

1.6.1.2 舌體抖動 評分標準：無→0分；有→1分。

1.6.1.3 舌質 以比色板、舌診圖譜作為參照標準。評分標準：淡紅→0分；淡暗→1分；紫暗或瘀點、瘀斑→2分。

1.6.1.4 舌苔 評分標準：薄白→0分；薄白膩、薄黃膩→各1分；白厚膩、黃厚膩、鏡面舌、剝（落）苔、灰黑苔→各2分。

1.6.2 望口角 評分標準：口角無歪斜→0分；笑容時歪斜→1分；無笑容歪斜→2分。

1.6.3 望口唇 評分標準：薄厚均勻→0分；左右厚薄不均勻→1分。

1.6.4 望鼻唇溝 評分標準：有或無笑容時雙側對稱→0分；有笑容時一側變淺→1分；無笑容時一側變淺→2分。

1.6.5 望人中溝 評分標準：無歪斜、色正、無變淺→0分；色暗→1分；變淺→2分；歪斜→2分。

1.6.6 望耳部腦功能區(qū)（耳垂） 評分標準：無陽性反應→0分；有陽性反應→1分。陽性反應包括：變色、變形、血管充盈、結節(jié)、丘疹、脫屑。

1.6.7 望眉 評分標準：左右對稱、高度一致→0分；左右眉高低不同→1分。

1.6.8 望眼瞼 評分標準：無下垂、左右對稱→0分；下垂、左右不對稱→1分。

1.6.9 望目銳眥 評分標準：無下垂→0分；下垂、左右不對稱→1分。

1.7 資料處理 符合納入標準的患者：① 按照上述各部位望診方法及評分標準進行評分，計算出總積分值，逐項填入觀察表內。對患者進行頭顱MRI檢查，發(fā)現(xiàn)有腦梗死者視為觀察終點，記錄為陽性，本例患者觀察結束；未發(fā)現(xiàn)有腦梗死者，記錄為陰性。②6個月后在①中記錄為陰性的患者，再次按照上述方法進行望診評分及頭顱 MRI檢查，記錄方法同①。③12個月后對②中記錄為陰性的患者進行望診評分及頭顱MRI檢查，記錄方法同①。④18個月后對③中記錄為陰性的患者進行望診評分及頭顱MRI檢查，記錄方法同①。⑤望診總積分值、觀察例數(shù)在不同時點采用重復計算。

2 結 果

2.1 200例患者望診積分值與腦梗死患病率比較（見表1） 積分階梯Ⅰ級～Ⅴ級不同積分值與腦梗死患病率之間相關系數(shù)r＝0.971，P＝0.006，P＜0.01，二者顯著正相關，說明隨著積分值的增加，腦梗死患病率顯著增加。

表1 200例患者望診積分值與腦梗死患病率比較

2.2 不同觀察期腦梗死患病率比較（見表2） 0～18個月腦梗死總例數(shù)與腦梗死患病率之間相關系數(shù)r＝1.000，P＝0.000，P＜0.001，二者顯著正相關，說明隨著時間的延長，腦梗死患病率顯著增加。

表2 200例不同觀察期腦梗死患病率比較

3 討 論

中醫(yī)古醫(yī)籍對望診的論述極為豐富，《素問·陰陽應象大論》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽”，《難經(jīng)》有“望而知之謂之神”之說，就是對望診重要性的概括?！鹅`樞·本臟》篇“視其外應，以知其內臟，則知所病矣”，提示望診是臨床診病的重要依據(jù)。中醫(yī)診病主要有望、聞、問、切四種診法，簡稱為“四診”。人體是一個有機的整體，局部的病變可以影響全身；內臟的病變可以從五官、四肢、體表等各個部位反映出來。所以，通過望、聞、問、切四診合參，診察疾病表現(xiàn)在各個方面的癥狀，就可以了解疾病的病因、性質和它的內在聯(lián)系，從而為進一步辨證論治提供依據(jù)。因此四診是中醫(yī)診察病情、判斷病種和辨別證候的基礎。望診在四診中居于首位，在中醫(yī)診斷中有重要的作用和意義。望診，就是醫(yī)生用眼睛觀察病人全身和局部神、色、形、態(tài)的變化。中醫(yī)望診以整體生命觀為理論基礎，體表任何一個相應的局部變化都有可能反映身體臟腑功能改變或疾病信息。通過望診，司內揣外、見微知著、以常達變，來測知機體的異常變化。趙珊珊等［2］介紹羅陸一教授望診慢性腦供血不足患者的經(jīng)驗，從望鼻唇溝、口角、口唇、眼瞼、手指、指甲、舌等方面望診及四診合參，綜合評估，辨證治療。許多學者在耳穴望診［3］、耳廓特異性變化望診［4］、舌診［5，6］、面部望診［7］等方面進行了許多積極的探索，取得了許多具有規(guī)律性的結論。

本課題研究發(fā)現(xiàn)，頭面部望診積分階梯Ⅰ級～Ⅴ級不同積分值與腦梗死患病率之間相關系數(shù)r＝0.971，P＝0.006，P＜0.01，二者顯著正相關。說明隨著望診積分值的增加，腦梗死患病率顯著增加。0～18個月不同觀察期腦梗死例數(shù)與腦梗死患病率之間相關系數(shù)r＝1.000，P＝0.000，P＜0.001，二者顯著正相關。說明隨著時間的延長，腦梗死患病率顯著增加。頭面部望診積分與腦梗死患病率呈顯著正相關。中醫(yī)望診在腦梗死的診斷中具有發(fā)現(xiàn)早、診斷準確性好、可重復性高、簡便廉驗、“未病先知”的特點。“治未病”需先“診未病”，中醫(yī)望診具有“診未病之病”的獨特優(yōu)勢。即將罹患或已經(jīng)形成腦梗死的患者，往往在身體的許多部位（如：舌、耳、人中溝、口角、鼻唇溝、眉、眼瞼、目銳眥、口唇等）出現(xiàn)一些特殊變化。通過對這些特殊部位望診信息的采集，進行綜合分析，可以準確的診斷或預測已經(jīng)形成或即將形成的腦梗死。頭面部望診可作為腦梗死患者臨床診斷的第一窗口，可為中醫(yī)立法、選方、用藥提供依據(jù)，也可作為腦梗死治療效果評價的判斷工具。

［1］殷建明，羅陸一，張衛(wèi)斌，等.頭面部望診在腦梗死發(fā)病中的預測價值研究［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2011，9（10）：1203－1204.

［2］趙珊珊，羅陸一.辨治慢性腦供血不足的望診經(jīng)驗［J］.江西中醫(yī)藥，2009，40（319）：11－13.

［3］董連虹.耳穴望診及其在臨床治療中的應用［J］.針灸臨床雜志，2002，18（2）：13.

［4］劉禮梅，張慶萍.中風患者耳廓特異性變化的臨床觀察與研究［J］.針灸臨床雜志，2009，25（10）：6－7.

［5］冷輝林，吳快英.以舌象變化揣急性腦血管病之預后及轉歸［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（10）：1544－1545.

［6］徐西元.中風舌象的動態(tài)變化規(guī)律及意義［J］.國際中醫(yī)中藥雜志，2009（5）：44.

［7］唐群，顧星.中醫(yī)面部望診客觀化研究概況［J］.內蒙古中醫(yī)藥，2007（10）：42－44.