車(chē)琳 張亞楠

我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人民健康水平大幅提高，全國(guó)人口老齡化比例已達(dá)8.87%，醫(yī)療水平的快速提升，挽救了老年心血管疾病患者，已造成帶病人數(shù)劇增，改善其預(yù)后和生存質(zhì)量，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。而心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是以改善心臟儲(chǔ)備功能、提高生活質(zhì)量，最終改善患者預(yù)后為目的，因此本文著重探討老年心血管疾病運(yùn)動(dòng)康復(fù)的進(jìn)展。

1 運(yùn)動(dòng)改善心血管功能的生理機(jī)制

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練抑制細(xì)胞衰老，保護(hù)和改善心血管功能。端粒侵蝕和端粒介導(dǎo)蛋白調(diào)節(jié)細(xì)胞衰老和細(xì)胞存活是衰老機(jī)制的中心作用，而體力活動(dòng)調(diào)節(jié)大鼠和人體的端粒穩(wěn)定蛋白，從而保護(hù)壓力介導(dǎo)的血管細(xì)胞凋亡。Werner等［1］研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可上調(diào)C57/B16小鼠胸主動(dòng)脈和單核細(xì)胞的端粒酶活性，增加端粒重復(fù)序列結(jié)合因子2和Ku70的血管表達(dá)，降低血管凋亡調(diào)節(jié)劑細(xì)胞周期檢測(cè)點(diǎn)激酶2、p16、p53的表達(dá)。運(yùn)動(dòng)小鼠表現(xiàn)出脂多糖介導(dǎo)的主動(dòng)脈內(nèi)皮凋亡的明顯降低。

車(chē)琳 副教授

從耐力運(yùn)動(dòng)員分離的外周血白細(xì)胞發(fā)現(xiàn)其端?；钚院投肆７€(wěn)定蛋白的表達(dá)增加，下調(diào)了細(xì)胞循環(huán)抑制劑，提示長(zhǎng)期耐力訓(xùn)練有白細(xì)胞端粒侵蝕的凋亡，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)能夠抑制細(xì)胞衰老。運(yùn)動(dòng)還能夠緩解衰老導(dǎo)致的β腎上腺受體信號(hào)傳導(dǎo)，增加老年心血管系統(tǒng)對(duì)β腎上腺受體的反應(yīng)，促進(jìn)血管再生［2-3］，逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈β腎上腺受體的下調(diào)和脫敏，恢復(fù)β腎上腺受體的血管舒張功能［4］。Rengo 等［5］通過(guò)對(duì)心肌梗死后大鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠抑制心力衰竭上調(diào)的腎上腺G蛋白耦聯(lián)受體激酶-2的表達(dá)，是運(yùn)動(dòng)抑制心交感活性的潛在分子機(jī)制。SIR(sirtuin)T1是一種NAD+依賴(lài)的去乙?；?，參與基因表達(dá)、細(xì)胞周期調(diào)控、凋亡、DNA修復(fù)、氧化應(yīng)激反應(yīng)和衰老的生理功能，F(xiàn)errara 等［6］在老年大鼠發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以明顯增加SIRT1活性，可能是運(yùn)動(dòng)抑制氧化應(yīng)激損傷的機(jī)制之一。

運(yùn)動(dòng)能預(yù)防冠心病患者的Ca2+失調(diào)，肌漿網(wǎng)Ca2+失調(diào)部分造成平滑肌細(xì)胞增殖，而平滑肌細(xì)胞增殖是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的主要機(jī)制之一。鈣池操縱的 Ca2+通道(store-operated Ca2+entry:SOCE)的瞬時(shí)受體電位通道蛋白1(canonical transient receptor potential 1:TRPC1)在Ca2+失調(diào)中伴有重要作用。Edwards等［7］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)喂養(yǎng)致動(dòng)脈粥樣硬化飲食50周的小型豬制成代謝綜合征豬，分成2組，1組進(jìn)行有氧訓(xùn)練，1組不訓(xùn)練。54周后置入裸金屬支架，4周后評(píng)價(jià)冠脈支架近端和無(wú)支架節(jié)段的冠脈細(xì)胞的SOCE，發(fā)現(xiàn)有氧訓(xùn)練組的血脂低密度脂蛋白/高密度脂蛋白(LDL/HDL)明顯下降(P＜0.05)，但胰島素抵抗和糖耐量、高脂血癥和高血壓均沒(méi)有下降。代謝綜合征組有顯著的冠心病，其 SOCE、TRPC1和STIM1 mRNA以及蛋白表達(dá)均顯著升高，而訓(xùn)練組的 SOCE、TRPC1和STIM1 mRNA以及蛋白表達(dá)均顯著下降，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)可調(diào)節(jié)冠心病的鈣通道失調(diào)。

運(yùn)動(dòng)改善老年患者的氧攝取動(dòng)力學(xué)［8］。老年患者經(jīng)低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)6 min步行試驗(yàn)步行距離均顯著改善，氧攝取動(dòng)力學(xué)的時(shí)間常數(shù)的前后比較發(fā)現(xiàn)40%的患者運(yùn)動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，此改善效果與術(shù)前安靜的生活方式和低強(qiáng)度體力活動(dòng)以及體育訓(xùn)練前時(shí)間常數(shù)更長(zhǎng)密切相關(guān)，表明低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可改善心血管系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)同樣可顯著改善個(gè)體心臟交感與副交感的平衡［9］，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)亞極量的慢性抗阻訓(xùn)練，并不增加過(guò)氧化應(yīng)激參數(shù)，也不降低抗氧化保護(hù)能力，并改善心臟效率［10］，提示長(zhǎng)期抗阻訓(xùn)練對(duì)心臟健康是安全的。

2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善老年心血管病患者生活質(zhì)量

心臟康復(fù)因調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，通過(guò)運(yùn)動(dòng)和行為調(diào)整，減少危險(xiǎn)因素(控制血脂、血壓、肥胖、血糖和戒煙)，延緩疾病進(jìn)展，是一項(xiàng)以人為本，培養(yǎng)、改善人類(lèi)能力的有益投資，已被納入多個(gè)心血管指南。Evans等［11］回顧了英國(guó) 1993 ～2006年參加心臟康復(fù)的人群特征，發(fā)現(xiàn)英國(guó)參加心臟康復(fù)的患者平均年齡從60歲增加到64歲(P＜0.0001)，＞75歲的患者參加率從4.4%增加到17.1%(P＜0.0001)。1993～2000年的8年，女性參與率顯著增加，從 17.8%升高到23.7%，但之后6年改變不顯著;入組病種最多見(jiàn)的是急性心肌梗死(AMI)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療從1993～1994年的3.5%升高到2005～2006的21.1%，研究時(shí)間內(nèi)糖尿病的診斷增加了1倍，吸煙率在6% 到9%，基本保持不變;他汀使用率從2.5%增加到94.6%，心血管疾病二級(jí)預(yù)防藥物使用率也顯著增加，表明心血管病二級(jí)預(yù)防與心臟康復(fù)相得益彰，互為補(bǔ)充。

雖然心血管病指南已推薦心臟康復(fù)是合理的，需要向患者進(jìn)行推薦，但在2012年回顧的6個(gè)心臟康復(fù)薈萃分析包括71個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，共收錄13824例患者，卻無(wú)老年患者、女性、低收入人群、多種合并癥患者的明確信息［12］。說(shuō)明老年患者的心臟康復(fù)參與情況仍需進(jìn)一步探討。

研究發(fā)現(xiàn)年齡不是參與心臟康復(fù)的決定因子［13］，但影響病房心臟康復(fù)的結(jié)果和生存率［14］。105 例急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者成功PCI治療后入組心臟康復(fù)［13］，發(fā)現(xiàn)老年患者心血管危險(xiǎn)因素更嚴(yán)重，合并高血壓、糖尿病、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、心肺儲(chǔ)備功能低下。經(jīng)心臟康復(fù)后，老年患者腰圍顯著縮短，血脂、生活質(zhì)量、精神因素均得到明顯改善，缺乏體力活動(dòng)的患者體力活動(dòng)也明顯增加，并且心血管疾病二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)均較運(yùn)動(dòng)康復(fù)前明顯改善，說(shuō)明心臟康復(fù)效果與年齡無(wú)關(guān)，在老年患者更應(yīng)保證足夠的推薦和參與。而 Frengley等［14］將入組的364例患者分為3個(gè)年齡組:＜65歲，65～74歲，＞75歲，隨訪4年;每組患者均得到了明確的康復(fù)效果，研究證實(shí)病房急性康復(fù)計(jì)劃與年齡無(wú)關(guān)，均能獲得同樣效果。

心臟康復(fù)明顯改善老年冠心病患者的功能容量和生存率。Suaya等［15］發(fā)現(xiàn)平均參加24節(jié)心臟康復(fù)課程的患者，5年病死率較不康復(fù)者下降34%;參加超過(guò)25節(jié)康復(fù)課程的患者＞5年病死率再下降19%。Gayda等［16］研究 ＞80歲的老年心血管病患者經(jīng)過(guò)＞1年的心臟康復(fù)訓(xùn)練，功能容量較前增加了5.4%(P＜0.05)，顯著延緩了老年患者運(yùn)動(dòng)耐力的下降。而在1項(xiàng)隨訪20年的研究中發(fā)現(xiàn)老年男性患者運(yùn)動(dòng)容量和病死率密切相關(guān)［17］。該研究在1986～2008年共納入65～92歲的男性患者5314例，隨訪期間共死亡2137例，死亡患者的基線運(yùn)動(dòng)容量為(5.3±2.0)METs，生存者的基線運(yùn)動(dòng)容量為(6.3±2.4)METs，每 1 MET的增加，校正死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%，運(yùn)動(dòng)容量為5～6 METs和＞9 METs的患者要比運(yùn)動(dòng)容量?jī)H為＜4 METs的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)分別下降38%和61%，并且與年齡無(wú)關(guān)。經(jīng)過(guò)康復(fù)達(dá)到健康狀態(tài)的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)也可下降35%。因此運(yùn)動(dòng)容量是老年男性患者全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，應(yīng)通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)提高運(yùn)動(dòng)容量，最佳狀態(tài)是＞5 METs，可顯著改善老年患者的生存率。

3 老年心血管病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)個(gè)體化實(shí)施

老年患者因健康狀態(tài)及合并癥不同，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)實(shí)施個(gè)體化原則。在1項(xiàng)心臟術(shù)后的研究中，把224位年齡70～87歲的心臟術(shù)后患者根據(jù)自身的虛弱程度進(jìn)行功能分層，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方并參照實(shí)施，發(fā)現(xiàn)個(gè)體化康復(fù)組可高效識(shí)別跌倒人群，并實(shí)施密切護(hù)理，康復(fù)后其運(yùn)動(dòng)能力、平衡能力和肌肉力量均得到顯著改善 (P＜0.05)，并有效縮短了住院天數(shù)［(17.5±8)d 和(21 ±4)d，P=0.0002］，表明基于功能虛弱程度對(duì)老年患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，可高效識(shí)別更多依賴(lài)、更需要幫助的人群，相應(yīng)的個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)治療可改善患者的獨(dú)立移動(dòng)能力，比常規(guī)物理治療有效［18］。對(duì)虛弱老人更應(yīng)進(jìn)行選擇性心臟康復(fù)包括抗阻訓(xùn)練:如力量、彈性、平衡、協(xié)調(diào)等機(jī)能的訓(xùn)練，可顯著改善運(yùn)動(dòng)能力，延遲移動(dòng)能力減退的發(fā)生。

老年患者的抗阻訓(xùn)練也極其重要，單腿重復(fù)站立可改善老年患者的穩(wěn)定性以降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行上肢訓(xùn)練以幫助患者完成日常家務(wù)，鍛煉下肢肌肉進(jìn)行拉伸訓(xùn)練可幫助患者爬樓和走路。Busch等［19］進(jìn)行了＞75歲的心臟搭橋患者全面康復(fù)和普通康復(fù)，連續(xù)納入患者173例，術(shù)后(13.1±5.3)d開(kāi)始包括抗阻和平衡訓(xùn)練的全面心臟康復(fù)，持續(xù)(20.4±3.2)d，全面康復(fù)組的6 min步行距離、最大等長(zhǎng)力量試驗(yàn)、峰值功率均顯著增加，并幫助老年患者改善功能容量。

同時(shí)需注意任何一個(gè)運(yùn)動(dòng)處方都必須是動(dòng)態(tài)的過(guò)程，必須考慮到患者的并存疾病以及近期的康復(fù)目標(biāo)，必須定期反饋并根據(jù)其功能容量進(jìn)行修訂新的運(yùn)動(dòng)處方，以保障運(yùn)動(dòng)康復(fù)的有效安全地實(shí)施［20］。

患者依從性差是心臟康復(fù)實(shí)施的巨大障礙。Clark等［21］研究了完成醫(yī)院心臟康復(fù)后的患者影響參與后續(xù)心臟康復(fù)的主要影響因素，調(diào)查了112例患者，81例患者做出了回應(yīng)，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)體力活動(dòng)對(duì)心臟健康重要性的了解程度非常重要，其次是患者的自信和運(yùn)動(dòng)方案的舒適程度，這就要求心臟康復(fù)的專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)患者的培訓(xùn)，并增加患者對(duì)疾病和心臟康復(fù)對(duì)疾病的益處的認(rèn)識(shí)，制訂注重患者興趣和舒適度的運(yùn)動(dòng)方案，以提高患者心臟康復(fù)的依從性。Clark等［22］對(duì)以家庭為基礎(chǔ)的二級(jí)預(yù)防計(jì)劃在冠心病患者中的應(yīng)用進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)隨訪相比，以家庭為基礎(chǔ)的二級(jí)預(yù)防的冠心病患者生活質(zhì)量有顯著改善，包括患者的自信、血壓、血脂、抑郁情緒的改善。證實(shí)家庭為基礎(chǔ)的二級(jí)預(yù)防計(jì)劃較醫(yī)院的心臟康復(fù)計(jì)劃對(duì)冠心病患者是一項(xiàng)有效、低廉的項(xiàng)目，有必要在老年患者中進(jìn)行研究以提高依從性，保障運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施效果。

4 展望

心臟康復(fù)是心血管疾病綜合性治療的整體，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是其核心，是心血管疾病新的治療方法［23］，老年患者參加心臟康復(fù)可把心血管疾病二級(jí)預(yù)防落于實(shí)處，有益于社會(huì)、家庭和個(gè)人，個(gè)體化實(shí)施全面心臟康復(fù)是改善老年患者預(yù)后、降低死亡率和心血管事件的重要手段，應(yīng)得到政府、社會(huì)、健康機(jī)構(gòu)的大力扶持和推廣，真正讓老年患者受益終生。

［1］Werner C，F(xiàn)ürster T，Widmann T，et al.Physical exercise prevents cellular senescence in circulating leuko-cytes and in the vessel wall［J］.Circulation， 2009， 120 (24):2438-2447.

［2］Leosco D，Rengo G，Iaccarino G，et al.Exercise training and beta-blocker treatment ameliorate age-dependent impairment of beta-adrenergic receptor signaling and enhance cardiac responsiveness to adrenergic stimulation［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol， 2007， 293 (3):H1596-H1603.

［3］Leosco D，Rengo G，Iaccarino G，et al.Exercise promotes angiogenesis and improves beta-adrenergic receptor signaling in the post-ischaemic failing rat heart［J］. Cardiovasc Res，2008，78(2):385-394.

［4］Leosco D，Iaccarino G，Cipolletta E，et al.Exercise restores beta-adrenergic vasorelaxation in aged rat carotid arteries［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2003，285(1):H369-H374.

［5］Rengo G，Leosco D，Zincarelli C，et al.Adrenal GRK2 lowering is an underlying mechanism for the beneficial sympathetic effects of exercise training in heart failure［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2010，298(6):H2032-H2038.

［6］Ferrara N，Rinaldi B，Corbi G，et al.Exercise training promotes SIRT1 activity in aged rats［J］.Rejuvenation Res，2008，11(1):139-150.

［7］EdwardsJM， NeebZP， Alloosh MA，et al.Exercise training decreases store-operated Ca2+entry associated with metabolic syndrome and coronary atherosclerosis［J］.Cardiovasc Res，2010，85(3):631-640.

［8］Molino-Lova R，Vannetti F，Pasquini G，et al.Oxygen uptake kinetics in older patients receiving postacute cardiac rehabilitation:effects of lowintensity aerobic training［J］.Am J Phys Med Rehabil，2010，89(12):953-960.

［9］Lima AH，F(xiàn)orjaz CL，Silva GQ，et al.Acute effect of resistance exercise intensity in cardiac autonomic modulation after exercise［J］.Arq Bras Cardiol，2011，96(6):498-503.

［10］Ahmadiasl N，Najafipour H，Soufi FG，et al.Effect of short-and longterm strength exercise on cardiac oxidative stress and performance in rat［J］.J Physiol Biochem，2012，68(1):121-128.

［11］Evans J，Bethell H，Turner S，et al.Characteristics of patients entering cardiac rehabilitation in the United Kingdom 1993-2006:implications for the future［J］.J Cardiopulm Rehabil Prev，2011，31(3):181-187.

［12］Oldridge N.Exercise-based cardiac rehabilitation in patients with coronary heartdisease:meta-analysis outcomes revisited［J］.Future Cardiol，2012，8(5):729-751.

［13］Rocha A，Araujo V，Parada F，et al.Age does not determine the physical，functional and psychosocial response to a cardiac rehabilitation program［J］.Rev Port Cardiol，2011，30(5):479-507.

［14］Frengley JD，Sansone GR，Alba A，et al.Influence of age on rehabilitation outcomes and survival in post-acute inpatient cardiac rehabilitation［J］.J Cardiopulm Rehabil Prev，2011，31(4):230-238.

［15］Suaya JA，Stason WB，Ades PA，et al.Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients［J］.J Am Coll Cardiol，2009，54(1):25-33.

［16］Gayda M，Juneau M，Levesque S，et al.Effects of long-term and ongoing cardiac rehabilitation in elderly patients with coronary heart disease［J］.AJGC，2006，15(6):345-351.

［17］Kokkinos P，Myers J，F(xiàn)aselis C，et al.Exercise capacity and mortality in older men.A 20-year follow-up study［J］.Circulation，2010，122(8):790-797.

［18］Opasich C，Patrignani A，Mazza A，et al.An elderly-centered，personalized，physiotherapy program early after cardiac surgery［J］.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2010，17(5):582-587.

［19］Busch JC，Lillou D，Wittig G，et al.Resistance and balance training improves functional capacity in very old participants attending cardiac rehabilitation after coronary bypass surgery［J］.J Am Geriatr Soc，2012，60(12):2270-2276.

［20］劉曉鴻，龔朱，蔣金法，等.早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理程序?qū)夏昙毙孕募」Ｋ阑颊呒痹\冠脈動(dòng)脈介入術(shù)后心肺功能的影響［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2011，17(2):77-80.

［21］Clark AM，Mundy C，Catto S，et al.Participation in community-based exercise maintenance programsafter completion of hospital-based cardiac rehabilitation［J］.J Cardiopulm Rehabil Prev，2011，31(1):42-46.

［22］ClarkAM， HaykowskyM， Kryworuchko J，et al.A meta-analysis of randomized control trials of homebased secondary prevention programs for coronary artery disease［J］.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2010，17(3):261-270.

［23］王樂(lè)民.心臟康復(fù)作為心血管疾病治療的新方法方興未艾［J］.中華醫(yī) 學(xué) 雜 志，2008，88(26):1802-1803.