喻小靜 柳仲秋 賀啟華 范志剛

放射治療作為治療盆腔惡性腫物的主要手段之一, 在取得顯著療效的同時(shí)不可避免地會造成各種各樣的放射性損傷, 急性放射性直腸炎是盆腔放射治療最常見的并發(fā)癥。放射線屬中醫(yī)病因?qū)W中的外感火熱、熱毒之邪, 具有直中臟腑,導(dǎo)致熱毒內(nèi)蓄, 損傷人體正氣的危害。產(chǎn)生的放射反應(yīng)具有熱毒之象, 熱邪傷及腸道, 腸道蘊(yùn)熱, 結(jié)合腸道內(nèi)濕, 濕熱蘊(yùn)結(jié)于下, 腸道傳化失常而發(fā)生腹瀉腹痛。濕熱滯于腸, 氣血壅滯, 脂膜血絡(luò)受傷則便血；濕性黏滯, 濕熱互結(jié), 則出現(xiàn)黏液便或?yàn)a而不爽, 故本病系因濕熱留滯, 瘀毒蘊(yùn)結(jié)直腸,灼傷血絡(luò)而發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道, 放射治療中有60%～70%的患者出現(xiàn)急性胃腸道不適癥狀, 放射性腸炎的發(fā)生率為50%［1］。它不僅會給患者帶來生活不便和痛苦、而且可造成放療療程延長或中斷, 從而影響療效。若不積極治療則會形成腸出血、梗阻、穿孔、壞死等晚期放射性直腸損傷甚至危及患者生命?，F(xiàn)將西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院自2010年09月～2012年10月本科治療的71例盆腔惡性腫瘤放療后引起放射性直腸炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 探討其治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組71例, 最小32歲, 最大75歲, 中位年齡54.8歲。其中宮頸癌56例, 子宮內(nèi)膜癌3例, 陰道癌2例, 直腸癌10例。將患者隨機(jī)均分為治療組和對照組, 兩組患者年齡、病程、癥狀等無顯著差異(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 放射性腸炎的參照RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)［2］0級：無明顯癥狀。1級：大便次數(shù)增多或大便習(xí)慣改變, 無需用藥。直腸不適, 無需止痛治療。2級：腹瀉, 需用抗副交感神經(jīng)藥；粘液分泌增多,無需衛(wèi)生墊；腸或腹部疼痛, 需止痛藥。3級：腹瀉, 需腸胃外支持；重度粘液或血性分泌物增多, 需衛(wèi)生墊；腹部膨脹(平片示腸管擴(kuò)張)。4 級：急性或亞急性腸梗阻, 瘺或穿孔；胃腸道出血需輸血；腹痛或里急后重, 需置管減壓, 或腸扭轉(zhuǎn)。

2 治療方法

兩組患者都給予放療前健康教育(詳細(xì)向患者說明急性放射性腸炎屬于常見放射治療不良反應(yīng), 避免患者突然腹瀉特別是伴里急后重及血便時(shí)產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理, 告知患者應(yīng)保持良好的心態(tài)并積極配合治療)；囑患者禁食辛辣刺激的食物, 多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白、含多種維生素、低纖維易消化的食物；給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、解痙藥等治療。治療組復(fù)方：當(dāng)歸9 g, 生地12 g, 生地榆15 g、蒲公英15g , 敗醬草15 g, 白頭翁15 g, 仙鶴草30 g, 三七粉6 g、生牡蠣15 g薏苡仁15 g, 木香9 g。對照組復(fù)方：0.9%氯化鈉注射液 30 ml加地塞米松 5 mg加復(fù)合維生素B 2.0 g加慶大霉素8萬U。治療組采用每劑水煎為100 ml的濃縮液, 每晚睡前保留灌腸,療程2～4周, 每周評價(jià)療效1次。

3 結(jié)果

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察腸道癥狀：治愈：分級下降至0級；緩解：分級下降但未達(dá)到0級；無效：分級無下降甚至上升。

3.2 療效 見表1。

表1 兩組患者治療后臨床效果比較 ［n(%)］

4 討論

放射性腸炎是盆腔惡性腫瘤放射治療的常見并發(fā)癥, 多發(fā)生于放射治療的中后期。放射性腸炎病理改變主要為腸黏膜和血管結(jié)締組織受到損傷, 可分為急性、亞急性、慢性病變等3個(gè)階段。急性病變在照射期或照射后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生。腸道機(jī)械屏障主要由腸上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞之間的緊密連接及上皮下基底膜組成。腸上皮組織更新很快, 平均每3～5 d更新一次, 其中腸道干細(xì)胞更新時(shí)間大約需110 h。當(dāng)腸上皮接受放射線照射后, 腸道上皮的分泌功能下降, 上皮細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性降低, 對水分吸收減少［3］。同時(shí)放射線具有阻止腸上皮干細(xì)胞的分裂及促進(jìn)上皮細(xì)胞凋亡的功能,但不阻止上皮細(xì)胞向腸道脫落, 當(dāng)腸道上皮完整性被破壞時(shí),水、電解質(zhì)及蛋白向腸腔內(nèi)滲漏, 并給腸道上皮提供了和腸道細(xì)菌及抗原接觸的機(jī)會, 加重了腸道炎癥, 進(jìn)一步通過炎性因子引起上皮細(xì)胞的損傷［4］。加之放射線對腸道免疫屏障的損傷、放射線導(dǎo)致腸道菌群失調(diào), 臨床表現(xiàn)為大便下墜感、腹瀉、腹痛及惡心嘔吐等。輕者可自愈, 重者癥狀可持續(xù)很長時(shí)間, 若不及時(shí)治療可造成永久性遷延不愈的嚴(yán)重放射性損傷［5］。目前治療放射性直腸炎無特效藥物和方法, 總體療效欠佳, 保留灌腸藥物進(jìn)入病變局部, 直接作用于創(chuàng)面收到較好的效果, 本院采用的復(fù)方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血, 潤腸通便；生地, 地榆清熱涼血止血、活血生肌, 治大便血癥效佳；敗醬草, 白頭翁清熱解毒、涼血消腫, 類似西醫(yī)抗生素；苡仁健脾除濕, 木香健脾理氣消滯, 改善局部血液循環(huán), 促進(jìn)組織修復(fù)；牡蠣, 仙鶴草、三七粉收澀止血, 全方合用則起到清熱解毒, 活血化瘀, 收斂止血, 消腫生肌的作用。中藥保留灌腸給藥能使藥液均勻地分布在直腸部位, 利用腸黏膜的直接吸收, 藥物局部濃度高, 可提高藥物利用度, 起效快, 對直腸黏膜產(chǎn)生清熱、止血、生機(jī)促進(jìn)愈合等治療與保護(hù)作用,且不良反應(yīng)小, 療效滿意, 患者容易接受。并且此方法操作簡便, 費(fèi)用較低, 值得臨床推廣。

［1］Abayomi J, Kirwan J, Hackett A, et al.The prevalence of chronic radiation enteritis following radiotherapy for cervicai or endometrial cancer and its impact on quality of life.Eur J Oncol Nurs, 2009,13(4): 262-267.

［2］殷蔚伯,余子豪,徐國鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學(xué).北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:1350.

［3］Freeman SL, MacNaushton WK.Ionizing radiation induces iNOS-mediated epithelial dysfunction in the absence of an inflammatory response.Am J Physiol Gastroinest Liver PhIysiol,2000,278(2):243～250.

［4］敖睿.放射性腸炎發(fā)生機(jī)理最新研究進(jìn)展,實(shí)用醫(yī)院臨床雜志.2009,6(2):112-114.

［5］李榮富.放射性腸炎發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn).醫(yī)學(xué)綜述, 2011,1(2):257.

［6］高碧燕.思密達(dá)金銀態(tài)復(fù)合液保留灌腸治療急性放射性直腸炎.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2006,14(3):334-336,

［7］孔令杰.保留灌腸在婦科惡性腫瘤放療引起的放射性腸炎腫的應(yīng)用.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2012,21(11):1222.