黃海安

慢性骨髓炎是骨科的常見病和疑難病，是致病菌的反復感染、持續(xù)的低反應性炎癥、以及竇道和死骨形成所導致的一種長期慢性感染，病程可長達數(shù)月或數(shù)年，反復發(fā)作，難以治愈，嚴重影響患者的生活及精神狀態(tài)。VSD技術在臨床上已經(jīng)廣泛應用于軟組織創(chuàng)面治療，但慢性骨髓炎的應用則報道較少。本研究對我院骨科住院部2008年8月至2012年3月應用碘伏灌洗聯(lián)合VSD治療35例慢性骨髓炎患者的效果進行回顧性分析和評價，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨科住院部2008年8月至2012年7月收治慢性骨髓炎35例，其中男27例，女8例;年齡14～59歲，平均(29±15)歲;脛骨骨髓炎15例，跟骨骨髓炎9例，股骨骨髓炎9例，膝部骨髓炎2例;細菌培養(yǎng)+藥敏試驗和病理組織學證實均為化膿性感染，細菌培養(yǎng)結(jié)果主要為金黃色葡萄球菌16例，大腸埃希氏桿菌8例，大腸桿菌5例，MRSA陰溝腸桿菌3例，銅綠假單胞菌3例;病變部位均有瘺道，X線顯示有死骨形成;既往有局部感染史或外傷史，病程7個月至4年。

1.2 治療方法

1.2.1 手術清創(chuàng) 首先對感染部位進行徹底清創(chuàng):聚維酮碘、3%雙氧水、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面;有膿腫者，敞開死腔，吸凈膿液;摘除死骨，切除竇道，清除壞死組織及瘢痕組織;然后用骨鑿鑿出骨腔邊緣部分骨質(zhì)至創(chuàng)面見少許新鮮滲血，應用電鉆在骨皮質(zhì)部鉆孔。暢通髓腔，骨質(zhì)缺損較多者，可以用異體骨或自體骨移植。術后石膏托外固定4～6周。手術清創(chuàng)部位較大者，術后兩天內(nèi)應用引流管接引流袋常規(guī)引流，兩天后開始使用VSD。

1.2.2 VSD及碘伏的應用 取面積與創(chuàng)面大小相近的VSD敷料，做適當剪裁，將帶多側(cè)孔引流管VSD海綿覆蓋創(chuàng)面并置入骨髓腔最深部，完全充分接觸創(chuàng)面，VSD敷料外覆蓋生物透性薄膜，通過VSD上的多側(cè)孔引流管連接負壓瓶，維持負壓60～80 kPa，24 h不間斷持續(xù)引流。采用0.3%的碘伏溶液灌洗，灌洗量10～50 ml/次，1次/d。

1.2.3 術后處理 使用適當抗生素:根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇敏感合適抗生素，大多患者采用2+4療法，術后靜脈抗生素用藥2周，病情穩(wěn)定則改為口服抗生素4周。術后12 h開始指導患者進行康復鍛煉。

2 結(jié)果

本組患者VSD引流時間為6～35 d，平均(17.7±2.9)d;術后3 d引流量達185～291 ml/d，平均(199.4±30.7)ml/d，4 d后引流量逐漸減少，10 d左右基本消失。碘伏灌洗時間6～35 d，平均(17.6±2.5)d。術后2周，患者感染指標包括血液白細胞、血沉及C-反應蛋白較術前明顯降低(P＜0.05)。靜脈抗生素平均用藥時間(14.5±2.6)d，口服抗生素用藥平均時間(25.4±4.9)d，平均住院時間(20.5±4.7)d。35例患者全部治愈，術后隨訪6～50個月，沒有復發(fā)病例。不同部位骨髓炎灌洗時間、VSD次數(shù)、愈合及復發(fā)病例詳見表1。

表1 不同部位骨髓炎VSD治療效果()

表1 不同部位骨髓炎VSD治療效果()

部位 例數(shù) 灌洗時間 VSD 次數(shù) 愈合例數(shù) 復發(fā)例數(shù)脛骨16.7±3.2 2 2 0 15 25.4±4.6 2-3 15 0跟骨 9 14.2±2.3 d 1-2 9 0股骨 9 20.3±3.5 2 9 0膝部2

3 討論

清創(chuàng)不徹底常常是慢性骨髓炎反復發(fā)作的重要原因，骨髓炎感染嚴重者，即便徹底清除了局部壞死組織和死骨，創(chuàng)面難免再發(fā)感染，因此徹底的清創(chuàng)并不能有效控制感染和復發(fā)。此外病灶清除術后，頻繁的傳統(tǒng)外科換藥也加重了患者的痛苦。

相對于傳統(tǒng)外科治療方法而言，VSD能夠?qū)崿F(xiàn)高效引流，使被引流區(qū)在高負壓下“零積聚”，由此加快感染腔隙閉合，有效地清理傷口積液，降低局部組織pH值，維持創(chuàng)面干潔環(huán)境，促進感染傷口愈合［1］。VSD是一個相對封閉的系統(tǒng)，生物膜防水透濕透氧，阻斷來自外界的交叉感染，降低了再感染機率［2］。此外，研究發(fā)現(xiàn)VSD能夠減少局部細菌數(shù)量，增強白細胞吞噬活性，減少淋巴細胞浸潤，促使平滑肌細胞，成纖維細胞，單核細胞游走增生，從而促進修復期收縮性纖維生成和增生期膠質(zhì)細胞生成，同時促進毛細血管新生，提高創(chuàng)面血流量［3-5］。

本研究應用VSD技術配合碘伏灌洗治療慢性骨髓炎，成功治愈慢性骨髓炎患者35例，成功率達100%術后2周，患者感染指標包括血液白細胞、血沉及C-反應蛋白較術前明顯降低，平均住院時間20.5±4.7 d，明顯低于應用常規(guī)換藥治療者［6］。術后隨訪6～50個月，未見局部軟組織及骨髓炎感染復發(fā)，因此應用VSD技術配合碘伏灌洗治療相對于傳統(tǒng)的骨髓炎近期療效更顯著，然而其遠期療效仍需進一步觀察隨訪?？傊?，慢性骨髓炎的恢復過程是一個綜合治療的過程，應用VSD聯(lián)合碘伏灌洗治療慢性骨髓炎有效、安全、簡單，值得臨床推廣應用。

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