胡惠民 謝勇瓊

隨著社會進(jìn)步、發(fā)展，人類自然壽命延長，老年人占人口比例增大。臨床上，以膝骨性關(guān)節(jié)疼痛就診病例增多。本文從2008.2～2012.10近五年間，用玻璃酸鈉注射劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療臨床骨性關(guān)節(jié)病例268膝，有效率約93.8%，總優(yōu)良率約61.2%。

1 臨床資料

膝骨性關(guān)節(jié)炎病例，以老年者居多，本組年齡構(gòu)成35～99歲，平均約63.5歲，男87膝，女181膝，男女比例約1∶3。其中單膝約占85%，雙膝占15%左右。絕大部分病例能夠完成一個注射治療周期。一年左右重復(fù)注射者約占10%。

診斷標(biāo)準(zhǔn)。依照美國岡濕病學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)，排除感染類、類岡濕性及其他性質(zhì)的關(guān)節(jié)炎。

治療效果分為優(yōu)、良、有效、差四等級［4］，見表1。

表1

2 治療方法

選擇關(guān)節(jié)腔注射治療者，首先排除全身嚴(yán)重疾病，糖尿病控制不良、使用激素長久者。注射地點，選擇專科治療室(定期消毒)或門診小手術(shù)室。體位，平臥屈膝或坐位屈膝位。戴口罩、帽子、手套，常規(guī)消毒鋪巾。從膝關(guān)節(jié)間隙穿入關(guān)節(jié)腔(外側(cè)居多)落空感明顯，回抽無血等，緩慢注入玻璃酸鈉劑(上海昊海生物科技股份有限公司2 ml∶20 mg)，注射部位按壓3～5 min，外貼敷料覆蓋，主動活動注射膝約5 min，囑注射當(dāng)日不濕水，每周一次，連續(xù)5次為一療程。注射治療期囑注意減少過度活動，局部清潔，增強體質(zhì)，避免外傷等。針對重癥患者或糖尿病患者加服抗生素1～3 d，并適當(dāng)輔以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物。關(guān)節(jié)腫脹積液明顯者，先抽吸炎性關(guān)節(jié)液，注射曲安奈德劑25 mg(昆明積大制藥)5～7 d后再行玻璃酸鈉注射。治療期間，適當(dāng)配以延緩骨關(guān)節(jié)病中藥口服，如仙靈骨葆膠囊(貴州同濟堂制藥有限公司)。

3 療效評價

注射一療程后，按照上述評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)20%、良41.2%、有效32.6%、差6.2%，總有效率93.8%。療效差者，多為病程長、年齡大或體肥者，常合并有其他系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、心血管病、骨質(zhì)疏松癥等。本組無注射后關(guān)節(jié)腔化膿性感染病例，約10膝有注射后1～2 d內(nèi)腫脹加重、疼痛加重，行走困難，經(jīng)對癥處理痊愈。其中2例為注射藥物保存不當(dāng)所致，更換批次，無再發(fā)病例。部分病例注射后即感膝部疼痛，多因注射位置不當(dāng)(如滑膜、脂肪墊等)所致，幾天后緩解。

4 討論

骨性關(guān)節(jié)炎是一種非炎性、慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾病。是以關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨下骨等合成代謝失衡關(guān)節(jié)軟骨損壞為特征的全關(guān)節(jié)疾病［1］。骨性關(guān)節(jié)炎是老年人的常見病，女性發(fā)病率尤其高。近年幾項大規(guī)模多中心流行病學(xué)調(diào)查研究進(jìn)一步證實，重體力勞動、超體重、股四頭肌肌力減退、半月板損傷、韌帶損傷等是發(fā)病的重要影響因素［2］。病理學(xué)特征是關(guān)節(jié)軟骨變性，關(guān)節(jié)磨損所致的關(guān)節(jié)機能喪失與關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生原因，認(rèn)為有兩種機制:一由于關(guān)節(jié)構(gòu)成組織的機械性因素(骨軟骨損傷、半月板損傷、韌帶損傷)直接刺激位于滑膜、韌帶、骨關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)末梢。二由于某些原因產(chǎn)生致痛物質(zhì)后刺激神經(jīng)末梢。主要病變集中在膝關(guān)節(jié)及髕股關(guān)節(jié)，嚴(yán)重時滑膜炎癥水腫、關(guān)節(jié)腫脹、活動受限、疼痛。

玻璃酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨和骨液的主要成分，主要由滑膜細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞等合成。關(guān)節(jié)滑液中的玻璃酸鈉賦予滑液高度的粘彈性和潤滑作用，具有吸收壓力和減輕組織間摩擦的功能。關(guān)節(jié)軟骨表面也具有一層玻璃酸鈉與蛋白質(zhì)的復(fù)合物組成的薄不定型結(jié)構(gòu)，具有很高的變形性和彈性，也具有吸收壓力的作用，起到保護(hù)軟骨的作用。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)患者關(guān)節(jié)液中的玻璃酸鈉發(fā)生降解，含量明顯降低，軟骨基質(zhì)中的糖蛋白消失，引起軟骨破壞、斷裂［3］，軟骨細(xì)胞受損釋放一些酶類破壞基質(zhì)，而基質(zhì)被降解后可進(jìn)一步引起軟骨損傷，形成了惡性循環(huán)［4］。

玻璃酸鈉是一種大分子高粘彈性多糖，它的藥物作用可分為三種機制:一物理潤滑，減少軟骨間的摩擦，緩解壓應(yīng)力;二化學(xué)營養(yǎng)和保護(hù)軟骨，對已退變的軟骨有減緩和改善退變的作用;三免疫屏障功能，玻璃酸鈉在滑液及關(guān)節(jié)軟骨表面聚集形成滲透性屏障，抑制滑膜下方的痛覺感受器，對炎癥介質(zhì)、免疫復(fù)合物的侵入起到屏障作用，緩解關(guān)節(jié)的疼痛。給予外源性玻璃酸鈉，能迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉的濃度和粘彈性功能，起到抑制炎癥的發(fā)展過程，緩解臨床癥狀，修復(fù)關(guān)節(jié)退變等。

5 注意事項

5.1 膝關(guān)節(jié)腔為一密封腔隙，注射穿刺過程可能成為關(guān)節(jié)腔感染的重要因素，無菌操作、注射場地、穿刺過程等均非常重要，務(wù)必嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，并注意注射后局部保潔，防止誘發(fā)感染。

5.2 對全身系統(tǒng)疾病、糖尿病、血友病或感染病例需高度重視，避免因抵抗力下降、準(zhǔn)備不足，誘發(fā)關(guān)節(jié)腔化膿性感染;或暫不注射，先行控制，適當(dāng)時機再行穿刺，并同時做好預(yù)防措施及治療安排。

5.3 對重癥及關(guān)節(jié)腔積液嚴(yán)重者，宜先行抽吸，綜合消炎處理，避免高峰期注射加重膝關(guān)節(jié)腫脹或疼痛等。

5.4 對膝關(guān)節(jié)周圍韌帶止點等頑固性痛點可加用類固醇類藥物局部阻滯，以求臨床效果更佳。

5.5 指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍肌肉群靜力性鍛煉，增加關(guān)節(jié)股四頭肌肌力，恢復(fù)下肢軸線異常，鼓勵超重病員綜合方法減肥，全面多因素治療，鞏固療效。

［1］安丙辰，戴尅戎.影響膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病進(jìn)展的生物力學(xué)因素.國際骨科學(xué)雜志，2012，33(3):153-155.

［2］蔣賓，王國新，羅成輝.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后應(yīng)用玻璃酸鈉緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫肽的療效觀察.中國臨床康復(fù)，2002，6(8):1206-1207.

［3］凌沛學(xué).透明質(zhì)酸鈉.中國輕工出版社，2002:139-140.

［4］中國藥學(xué)會全國骨科藥物與臨床應(yīng)用學(xué)術(shù)研討會-桂林，2006，9:140.