鄧昕 周淑娟

艾滋病(AIDS，獲得性免疫缺陷綜合征)是艾滋病毒(HIV，人類免疫缺陷病毒)感染所致的慢性傳染性疾病。艾滋病在全世界蔓延，因暗自并死亡人數(shù)在不斷增加。感染艾滋病病毒以后，HIV感染者機體免疫力逐漸下降，對于各種機會性感染的易感性逐步增加。機會性感染是艾滋病患者就診、入院、死亡的主要原因之一。作為臨床藥師如何在艾滋病合并機會性感染的治療中與臨床醫(yī)師一起優(yōu)化治療方案，減少藥物的不良反應，提高藥物治療效果，減輕患者的醫(yī)療負擔，成為現(xiàn)代醫(yī)院藥學發(fā)展的趨勢。我們結(jié)合1例AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病例，探討臨床藥師參與臨床藥物治療的模式和方法。

1 臨床資料

1.1 病例概況 患者，男性，29歲，因“頭痛6個月，加重2 d”入院，其病史特點如下，患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，以前額及顳側(cè)疼痛明顯。發(fā)熱，體溫37.6℃，無咳嗽、可嘆、惡心、嘔吐等癥狀。于當?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI檢查提示“鼻竇炎”，給予頭孢類抗菌藥物(具體用藥不詳)及對癥治療，療效差。后經(jīng)當?shù)豀IV初篩及確認試驗，確認為HIV陽性，CD4:23個/ul。5個月前出現(xiàn)視物模糊，惡心、嘔吐，來我院住院治療4月余，腰椎穿刺檢查腦脊液發(fā)現(xiàn)隱球菌，診斷為“AIDS并隱球菌腦膜炎”，給予兩性霉素B針聯(lián)合氟胞嘧啶抗隱球菌，降顱內(nèi)壓及營養(yǎng)支持對癥治療，病情好轉(zhuǎn)出院。2 d前患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、頭痛加重，伴發(fā)熱38.9℃，為求進一步系統(tǒng)治療，門診以“AIDS并隱球菌腦膜炎”收治入院。

1.2 既往史 平素體質(zhì)一般，HIV陽性確認6月余，給予初始治療方案［1］:AZT(齊多夫定)+3TC(拉米夫定)+NVP(奈韋拉平)治療2個月，因骨髓抑制將AZT更換為D4T(司他夫定)［2］治療 4 月余。

1.3 查體 體溫(T)38.9℃，脈搏(HR)88次/min，呼吸(R)22次/min，血壓(BP)135/86 mm Hg，神志清，精神差，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏。口腔黏膜及舌面未見白斑，頸抵抗，心肺聽診無異常。生理反射存在，病理反射未引出。

1.4 輔助檢查 表1血常規(guī)檢查、表2生化檢查、表3病原學檢測及藥敏試驗結(jié)果。

表1 血常規(guī)檢查

表2 生化檢查

1.5 入院診斷 AIDS并隱球菌腦膜炎。

1.6 用藥情況 見表4。

表3 病原學檢測及藥敏試驗結(jié)果(MIC法)

表4 入院用藥情況

2 治療方案分析及其藥學監(jiān)護

2.1 抗病毒治療方案

2.1.1 方案分析 6個月前患者HIV確認試驗陽性，CD4+細胞24個/UL，給予一線方案“AZT(齊多夫定片)+3TC+NVP”抗病毒治療。治療2個月后，患者出現(xiàn)骨髓抑制。醫(yī)師將AZT更換為D4T，D4T在使用過程中可能出現(xiàn)乳酸酸中毒并肝臟脂肪變、周圍神經(jīng)病變、脂肪營養(yǎng)不良、快速進展的下行性神經(jīng)肌肉衰弱、胰腺炎等不良反應，其中最常見的就是脂肪營養(yǎng)不良和乳酸酸中毒。如果患者出現(xiàn)任何不適癥狀應盡早告知主治醫(yī)師，以便及早更換其他的治療方案。同時，臨床藥師建議醫(yī)生對患者的服藥依從性情況仔細留意，盡量在監(jiān)督下服用抗病毒藥品，避免因為漏服錯服導致耐藥和一線治療失敗。醫(yī)師聽取了建議，囑咐管床護士監(jiān)督患者服藥。

2.1.2 藥學監(jiān)護 由于AZT導致患者骨髓抑制，更改為D4T繼續(xù)抗病毒治療。AZT和D4T同屬于核苷和核苷酸類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs)，D4T對骨髓抑制、貧血或中性粒細胞減少的作用較輕，但是D4T存在乳酸代謝異常的不良反應，嚴重時會導致乳酸酸中毒，甚至危及生命。臨床藥師建議在使用一段時間D4T后應注意觀測患者血中的乳酸水平，并仔細許文患者是否有疲乏、突然體重下降、腹部不適、惡心、嘔吐或者突然腹瀉的情況。同時臨床藥師告知患者如果服藥期間發(fā)現(xiàn)不適的情況應及時與主治醫(yī)師聯(lián)系，以便及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.1.3 結(jié)果 患者更換治療方案2月余，復查CD4+細胞108個/UL，較初篩時的CD4+細胞計數(shù)24個/UL有明顯升高，提示抗病毒治療有效，醫(yī)師藥師認為可以繼續(xù)采用該治療方案。

2.2 抗真菌感染治療

2.2.1 方案分析 由于患者5個月前因視物模糊、惡心、嘔吐，來我院治療，通過腰椎穿刺查腦脊液發(fā)現(xiàn)隱球菌3次，診斷為“AIDS并隱球菌性腦膜炎”，給予兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療4個月，病情好轉(zhuǎn)后，患者拒絕后續(xù)治療，要求出院。2 d前患者惡心、嘔吐、乏力、頭疼加重，伴發(fā)熱38.9℃再次入院。醫(yī)師考慮患者隱球菌性腦膜炎復發(fā)，給予兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療。3 d后，患者仍發(fā)熱，體溫最高39.0℃，并伴有寒戰(zhàn)、畏寒，臨床藥師建議加用氟康唑200 mg每12 h一次靜脈滴注，首次劑量加倍，增強抗隱球菌的治療，醫(yī)師接受建議給予患者靜脈滴注氟康唑針。

2.2.2 藥學監(jiān)護 兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑三個藥都是用于治療隱球菌感染的藥物，三聯(lián)能加強對隱球菌性腦膜炎的療效［3］，但同時三個藥的聯(lián)合也能增加不良反應的發(fā)生［4］。氟胞嘧啶可發(fā)生肝毒性反應，一般表現(xiàn)為ALT、AST一過性升高，同時合用兩性霉素B后能增加氟胞嘧啶的骨髓抑制和再生障礙性貧血的發(fā)生。兩性霉素B也有著嚴重的肝毒性和腎毒性，臨床藥師建議，如果患者有條件的話盡量使用相對較安全兩性霉素B脂質(zhì)體替代傳統(tǒng)的兩性霉素B，但鑒于經(jīng)濟情況，患者拒絕使用。為加強用藥安全，臨床藥師建議，為減少上述不良反應的發(fā)生，在用藥的過程中注意嚴密隨訪患者的血尿常規(guī)、肝腎功能、血鉀、心電圖等。必要時給予非類固醇抗炎和抗組胺類藥物。

2.2.3 結(jié)果 患者入院后給予兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療3 d，仍有發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)、畏寒。藥師建議聯(lián)合氟康唑。治療19 d后，連續(xù)2次腦脊液檢查未檢出隱球菌，終止兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶的誘導期治療，開始口服氟康唑后續(xù)治療，期間多次檢查腦脊液未檢查隱球菌，6月23日患者好轉(zhuǎn)出院，但仍需口服氟康唑治療至少持續(xù)8周［5］。

2.3 抗細菌感染治療

2.3.1 方案分析 由于患者抗病毒治療6個月，CD4+細胞計數(shù)＜200個/UL，考慮除隱球菌性腦膜炎外還可能存在其他機會性感染。4月30日、5月1日、5月3日患者的血液和深靜脈留置管都培養(yǎng)出產(chǎn)酸克雷伯氏菌，根據(jù)4月30日的藥敏試驗結(jié)果，選用相對較經(jīng)濟的哌拉西林他唑巴坦針2.25，每12 h一次靜脈滴注。后因效果不佳更換為頭孢哌酮舒巴坦針，4.0 g每12 h一次，效果依然不佳。由于患者仍發(fā)熱，體溫在38.6℃左右，臨床藥師認為還是存在鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復合體的感染，再次建議針對目標致病菌調(diào)整治療方案。同時根據(jù)患者病史及抗菌藥物的應用情況，考慮患者感染的產(chǎn)酸克雷伯氏菌和鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復合體可能已經(jīng)對頭孢哌酮舒巴坦產(chǎn)生耐藥，建議停用。改用比阿培南聯(lián)合左氧氟沙星、米諾環(huán)素，并連續(xù)查C反應蛋白，嚴密觀察病情變化。臨床醫(yī)師接受了建議，改用上述藥物的聯(lián)合抗感染。用藥10 d后，患者連續(xù)4 d無發(fā)熱、頭疼感消失，無惡心、嘔吐的不適癥狀，符合停藥的指證。6月16日、6月23日連續(xù)兩次病原學檢測為陰性。

2.3.2 藥學監(jiān)護 藥敏試驗里顯示美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉為敏感藥物，但考慮到亞胺培南西司他丁鈉對神經(jīng)系統(tǒng)的副作用和美羅培南的日費用，采用對神經(jīng)系統(tǒng)副作用較小，日費用較便宜的比阿培南治療。米諾環(huán)素和左氧氟沙星有抑制生物被膜的合成，且左氧氟沙星能滲入任何時期的生物被膜，兩藥聯(lián)合可以起協(xié)同作用加強抗感染的療效。同時也要注意三個的藥不良反應，尤其是左氧氟沙星的光毒性，臨床藥師告知患者家屬用藥期間注意避開光線強烈的地方，患者家屬表示接受。同時，臨床藥師建議護士在使用該藥時，使用避光袋和避光輸液器，并嚴格控制滴速［6］。

2.3.3 結(jié)果 6月1日患者更改治療方案后，用藥10 d后未再出現(xiàn)發(fā)熱及頭疼的不適癥狀，抗感染治療有效，并且在停藥后患者病情無反復。

3 小結(jié)

感染HIV后，不僅對患者本人及其家庭都會產(chǎn)生影響，亦加重有限的醫(yī)療資源的消耗，如果患者能保證良好的依從性，按時按量服用抗病毒藥品，不僅可以有效遏制HIV病毒的復制，同時也能減少機會性感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生。本病例中，臨床藥師積極的參與到患者的藥物治療中，通過檢索相關(guān)疾病治療的文獻及扎實的藥學理論基礎(chǔ)，幫助醫(yī)生制定藥物治療方案，并積極推動治療方案的實施。在治療中，對AIDS的患者通過安全性，有效性，依從性、經(jīng)濟等方面進行綜合性的分析，給予個體化給藥方案，并制定詳細的藥學監(jiān)護計劃，按計劃進行監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)問題及時解決并對患者進行用藥的宣傳教育，提高患者的依從性，減少患者的住院次數(shù)和時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔，挺高生命質(zhì)量。在本病例的治療中，不僅發(fā)揮了臨床藥師的專業(yè)特長，也讓醫(yī)護人員認識到臨床藥師在藥物治療團隊中地位，為臨床藥學工作的順利開展奠定了一定的基礎(chǔ)。

［1-2］Christian Hoffmann Jurgen K.Rockstroh Bernd Sebastian Kamps.HIV Medicine2007.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:139，157.

［3］Weitzel A，Arasteh K，Mertenskotter T，et al.Kryptokokkosen bei HIV-positiven Patienten in Deutschland-eine Auswertung 24 deutscher Zentren.In:Brockmeyer NH et al.HIV-Infekt，Springer Verlag:1999.

［4］Buke A.Cunha.Antibiotic Essentials.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:576、670、672.

［5］Doyle M，Atkins JT，Rivera-Matos IR.Congenital cytomegalovirus infection in infants infectec with human immunodeficiency virus type l.Pediatr Infect Dis J 1996;15:1102-6.

［6］李玉珍.左氧氟沙星注射液的靜脈滴速時間問題.中國執(zhí)業(yè)藥師，2008，19(20):1588.