婁慶

慢性咳嗽已成為影響兒童身心健康和學(xué)習(xí)生活的重要疾病，如果沒有合理的檢查和治療，將給家長和社會帶了額外的負(fù)擔(dān)?？人宰儺愋韵鳛閮和钥人缘闹匾∫颍絹碓降玫街匾?，目前該病的診斷主要依靠病史及臨床特點(diǎn)，本文從實(shí)驗(yàn)室檢查的角度探討該病輔助檢查的診斷價(jià)值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2009年9月至2011年10月間在我院住院及門診診治的慢性咳嗽病例，均符合2008年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會制定的慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:臨床均以咳嗽為主要或唯一癥狀，胸部X線檢查未見明顯異常，且持續(xù)時間超過4周。選擇均有檢測血清TIgE、EOS的病例共132例，以臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，將確診CVA的共64例分為實(shí)驗(yàn)組，其中男性30例，女性34例，年齡15月至10歲，平均年齡5.7歲。其余68例作為對照組，其中男性32例，女性36例，年齡13月至12歲，平均年齡6.4歲。

1.2 診斷金標(biāo)準(zhǔn) 參照諸福棠主編第七版《實(shí)用兒科學(xué)》中CVA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，臨床無感染征象，抗生素和止咳藥治療無效。②支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽得發(fā)作緩解(基本診斷條件)。③有個人或家族過敏、家族哮喘史，過敏原(變應(yīng)原)檢測陽性可作為輔助診斷。④排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.3 檢測方法 ①血清TIgE:采用EDTA抗凝管抽取靜脈血2 ml，離心5 min后分離血清，再采用ELISA酶聯(lián)免疫吸附法，用beckmancoulterimmage800儀器進(jìn)行檢測。②外周血EOS:采用全自動血液分析儀檢測外周血嗜酸性粒細(xì)胞，操作過程由本院檢驗(yàn)科醫(yī)師嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件分析TIgE、EOS兩種診斷檢測的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率和Youden指數(shù)。

1.5 ROC工作曲線及診斷截定點(diǎn)的選擇 采用SPSS 16.0軟件分別作出TIgE、EOS的受試者工作特征曲線(ROC曲線)，該曲線以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，選擇曲線彎曲處即靈敏度與特異度之和最大值為分界值，該處所對應(yīng)的數(shù)值為診斷截定點(diǎn)。ROC曲線下面積可以用來評價(jià)診斷試驗(yàn)的效果，其值越大，說明診斷試驗(yàn)價(jià)值越大。當(dāng)面積接近0.5時，則該診斷試驗(yàn)失去臨床意義;當(dāng)面積小于0.7時，表示診準(zhǔn)確度較低;在0.7～0.9之間表示診斷準(zhǔn)確度為中等，0.9以上表示診斷準(zhǔn)確度較高。

2 結(jié)果

2.1 按金標(biāo)準(zhǔn)分組后分別統(tǒng)計(jì)兩種試驗(yàn)的陽性病例數(shù)和陰性病例數(shù)(具體見表1)，并用統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算出兩種診斷試驗(yàn)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率和Youden指數(shù)(具體見表2)，從表2中可以看出，TIgE的靈敏度和正確率分別達(dá)到73.4%和82.9%，均優(yōu)于EOS，有一定的診斷價(jià)值。

2.2 利用統(tǒng)計(jì)軟件做出兩種診斷試驗(yàn)的ROC工作曲線(見圖1)，并計(jì)算出曲線下面積(表3)，從表3中可以得到TIgE的ROC曲線下面積為:0.783，有一定的診斷價(jià)值。而EOS的ROC曲線下面積為:0.575，無明顯診斷價(jià)值。

圖1 TIgE及EOS兩種診斷試驗(yàn)的受試者工作曲線

2.3 根據(jù)TIgE的受試者工作曲線，選擇該曲線彎曲處即靈敏度與特異度之和最大值為分界值，確定TIgE的診斷截定點(diǎn):52.5IU/ml。

表1 按金標(biāo)準(zhǔn)分組后兩種檢測方法的比較(例)

表2 TIgE及EOS單獨(dú)檢測對CVA的診斷試驗(yàn)結(jié)果評價(jià)(%)

表3 TIgE及EOS兩種診斷試驗(yàn)的曲線下面積

3 討論

兒童咳嗽變異性哮喘是臨床一類非典型的哮喘，其主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，臨床容易誤診及漏診，有報(bào)道該病的誤診率達(dá)到32.8%［3］，而長時間的頻繁而劇烈的咳嗽亦給患兒的身心健康帶來了極大的影響，故正確、及時的診斷對于治療該病有著十分重要的意義。

現(xiàn)代研究表明，咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)制多數(shù)認(rèn)為與哮喘相同，亦以持續(xù)氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性為主要特點(diǎn)［2］。在氣道炎癥的產(chǎn)生過程中IgE扮演著重要的角色，它是介導(dǎo)Ⅰ型超敏反應(yīng)的重要物質(zhì)。研究表明，當(dāng)過敏原進(jìn)入機(jī)體后被抗原傳遞細(xì)胞內(nèi)吞，并與主要組織相容性復(fù)合物Ⅱ類分子結(jié)合形成復(fù)合物，該復(fù)合物被T細(xì)胞受體識別，進(jìn)而激活Th亞群，并釋放IL-2、IL-4、IL-13，使B淋巴細(xì)胞增殖分泌IgE，IgE可借助肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等表面Fc受體，固定在細(xì)胞表面，使細(xì)胞致敏，當(dāng)再次接觸同種抗原時，肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，從而引起氣道炎癥及高反應(yīng)性。在CVA中，這種炎癥僅導(dǎo)致輕微氣道收縮，但不伴有肺功能的減弱或喘鳴，同時亦引起咳嗽受體的敏感性增加［4］，從而誘發(fā)咳嗽。本研究表明在慢性咳嗽患兒中，血清TIgE對于CVA的診斷的靈敏度和正確率分別達(dá)到73.4%和82.9%，且ROC曲線下面積達(dá)到0.783，在臨床上具有一定的診斷價(jià)值，故在臨床遇到慢性咳嗽患兒就診時，建議常規(guī)查血清TIgE，以協(xié)助診斷CVA。

在哮喘的發(fā)病機(jī)制中，存在另一種途徑，即非IgE介導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞依賴的炎癥途徑，在該途徑中，嗜酸性細(xì)胞發(fā)揮著重要的作用，其產(chǎn)生的LTC4、LTD4、LTE4是強(qiáng)有力的支氣管收縮物質(zhì)，并能改變血管的通透性［2］。通過支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞的生化免疫研究亦發(fā)現(xiàn)，氣道黏膜中可見大量的嗜酸性粒細(xì)胞，但由于外周血EOS存在著晝夜變化，而且某些寄生蟲病、傳染病或者血液病時EOS也會升高，這就使得外周血EOS計(jì)數(shù)的診斷價(jià)值不大，從本試驗(yàn)中可以看出，外周血EOS的靈敏度和正確率分別達(dá)到29.7%和57.6%，ROC曲線下面積為0.575，診斷價(jià)值并不大，這與Nadif等在其哮喘有關(guān)臨床表型異質(zhì)性與炎癥模型的關(guān)系研究結(jié)果相似［5］。

［1］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸組.中華兒科雜志編輯委員會.兒童慢性咳嗽與診斷指南.中華兒科雜志，2008，46，2:104-107.

［2］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:623-635.

［3］陳若珊，唐淵，熊錦清，等.小兒咳嗽咳嗽103例誤診分析.廣東醫(yī)學(xué)，2002，23(6):626.

［4］Nakajima T，Nishimura Y，Nishuna T，et al，Cough sensitivity in pure cough variant asthma elicited using continuous capsaicin inhalation，2006，55:149-155.

［5］Nadif R，Sivoux V，Oryszczn M P，et al.Heterogeneity of asthma according to blood inflamatory patterns.Tborax，2009，64(5):374-380.