閆登峰

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種多因素引起的呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，以不可逆氣道阻塞和氣道慢性炎癥為主要特征。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者多伴有咳嗽、咳痰、喘息等癥狀的反復(fù)加重，常伴發(fā)多種并發(fā)癥，并可導(dǎo)致肺功能進一步惡化，其發(fā)病率和呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的健康安全［1］。有創(chuàng)機械通氣是AECOPD主要的治療方法，但因機械通氣時間長，易發(fā)生VAP及呼吸機相關(guān)性肺損傷等。近年來筆者采用治療創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD伴呼吸衰竭，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年4月至2011年6月我院收治的AECOPD伴呼吸衰竭患者56例，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會COPD診治指南修訂版診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，將56例隨機分為對照組和觀察組各28例，其中男34例，女22例，年齡46～72歲，病程6年～14年。兩組性別、年齡、病程等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)抗感染、平喘、化痰等對癥處理，同時予以氣管插管建立人工氣道。觀察組采用壓力支持/壓力控制通氣模式并設(shè)定參數(shù)，RR15～20次min，呼氣壓從6 cmH2O逐漸升至12～18 cmH2O，呼氣壓2～5 cmH2O，氧流量4～8/Lmin，每3 h停機20 min，停機時予以鼻飼吸氧;對照組仍繼續(xù)予以人工氣道機械通氣，模式由A/C轉(zhuǎn)變?yōu)橥介g歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)，參數(shù)為SIMV:VT6～8 ml/kg，RR6～12/min，根據(jù)患者自主呼吸恢復(fù)及血氣指標(biāo)調(diào)整參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料測定值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較用配對t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后呼吸頻率、血氣指標(biāo)及心率比較 兩組治療后呼吸頻率、心率、血氣指標(biāo)與治療前比較均有明顯好轉(zhuǎn)，差異均有顯著性(P＜0.05)，但兩組治療后各項指標(biāo)比較差異無顯著性(P＞0.05)，表1。

表1 兩組治療前后各項指標(biāo)比較()

表1 兩組治療前后各項指標(biāo)比較()

注:與治療前比較，#P＜0.05;與對照組比較，*P＞0.05

組別 呼吸頻率 心率 PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) pH值對照組 治療前 30.15±9.41 97.26±10.37 45.26±6.40 73.04±11.05 7.32±0.14治療后 29.68±8.75# 98.17±11.06# 46.51±8.32# 75.62±12.13# 7.31±0.12#觀察組 治療前 21.05±2.36 78.52±10.16 74.25±10.04 55.32±10.26 7.35±0.23治療后 20.58±2.27#* 80.14±10.35#* 75.81±10.35#* 56.04±9.8#* 7.37±0.19#*

2.2 兩組治療后并發(fā)癥及住院時間等比較 對照組在患者VAP發(fā)生率、再插管率、住院時間及機械通氣時間明顯高于觀察組，差異均有顯著性(P＜0.05)，兩組院內(nèi)死亡率比較差異無顯著性(P＞0.05)，表2。

表2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較［(例，%)］

表2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較［(例，%)］

組別 機械通氣時間(d) 再插管率(n，%) 住院時間(d) VAP(n，%) 院內(nèi)死亡(n，%)對照組 12.46±2.05 9(32.14) 14.35±3.64 11(39.28) 4(14.28)觀察組 8.41±1.03 2(7.14) 9.63±2.17 2(7.14) 3(10.71)

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是臨床常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，因其常表現(xiàn)為慢性進行性反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。氣道狹窄、慢性氣流受阻造成血流和通氣比例失衡，引起動脈低氧血癥和高碳酸血癥是其主要的病理生理特征?；颊咧饕憩F(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰及喘息，進而繼發(fā)肺源性心臟病和呼吸衰竭。其發(fā)病與吸煙、大氣污染、感染、呼吸道局部免疫及防御功能下降、植物神經(jīng)失調(diào)等多種因素相關(guān)［3］。患者常因肺部痰液量增多、感染嚴(yán)重及引流不暢等因素致呼吸肌疲勞而引起嚴(yán)重的呼吸衰竭，因而常需借助氣管插管機械通氣治療。有創(chuàng)機械通氣可使患者氣道分泌物引流通暢，有效控制肺部感染，緩解呼吸肌的疲勞及解除呼吸功能不良等，是目前治療AECOPD合并呼吸衰竭的有效治療方法，但因其并發(fā)癥較多，創(chuàng)傷較大，且可導(dǎo)致細菌沿氣管-支氣管樹移行并沉積到肺泡，患者長期使用易發(fā)生下呼吸道感染和VAP的發(fā)生，使病情反復(fù)發(fā)作和延遲撤機，部分病例甚至可造成呼吸機的依賴［4］。而無創(chuàng)機械通氣具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，保留了患者的進食、語言等功能，且上呼吸道機體防御功能不受損害，在緩解呼吸肌疲勞的同時又避免了VAP的發(fā)生，但無創(chuàng)機械通氣存在呼吸中樞抑制通氣及不能很好的解決氣道分泌物引流不暢等問題。有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣治療AECOPD伴呼吸衰竭患者既克服了兩者的不足之處，同時又結(jié)合了兩種方法的優(yōu)點，近年來其在治療 AECOPD伴呼吸衰竭越來越受到重視［5］。

本文兩組病例治療前后結(jié)果顯示，觀察組機械通氣時間治療明顯短于對照組，表明采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣可減少患者機械通氣的時間延長而引起的各種并發(fā)癥的發(fā)生，觀察組VAP的發(fā)生率較對照組明顯降低，可能與無創(chuàng)機械通氣能有效增強患者咳痰及緩解呼吸肌的疲勞等氣道自我保護能力，避免鼻飼及咳痰反流引起的誤吸有關(guān)，且創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣較單純有創(chuàng)機械通氣明顯降低再插管率及縮短患者的住院時間。

筆者在患者治療過程中認為應(yīng)注意以下幾點:①治療前選擇患者合適的面罩，使面罩具有良好的舒適性及氣密性是進行無創(chuàng)機械通氣成功的關(guān)鍵。②在設(shè)定參數(shù)時RR不易過快，盡量使患者進行自主呼吸。③通氣時應(yīng)注意濕化呼吸道，同時注意排痰及有效清除氣道分泌物。

綜上所述，采用有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣序貫治療AECOPD伴呼吸衰竭患者可明顯縮短有創(chuàng)機械通氣時間、減少VAP的發(fā)生率、縮短住院時間及降低再插管率等優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

［1］易衛(wèi)東，李翠霞.鹽酸氨溴索霧化吸入治療老年慢性阻塞性肺疾病的療效.實用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12(3):25-26.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華內(nèi)科雜志，2007，46(3):254-261.

［3］黃國梁，陳麗敏.無創(chuàng)機械通氣在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的應(yīng)用.現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(4):217-218.

［4］張雪彥，趙曄.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究.臨床肺科雜志，2012，17(3):420-421.

［5］張遂甫，李炎.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并嚴(yán)重呼吸衰竭的療效評價.中國實用醫(yī)刊，2012，39(16):72-74.