邱東文

我院外科自2006年3月至2012年3月共收治急性胰腺炎(AP)患者54例，采用中西醫(yī)結(jié)合治療取得良好臨床效果，現(xiàn)結(jié)合臨床資料加以分析討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 54例病例中，男33例，女21例。年齡20～76歲，其中老年人(≥60歲)16例，中青年人38人。輕癥胰腺炎(MAP)49例，重癥胰腺炎(SAP)5例。全組病例入院時(shí)均有劇烈腹痛，并伴有惡心、嘔吐、腹脹46例，腹膜炎37例，腸鳴音減弱或消失22例，體溫超過(guò)38℃32例，有休克表現(xiàn)的3例。既往有明確膽石癥患者9例，酒后引發(fā)6例。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:全部病例血、尿淀粉酶均有不等程度增高，其中輕度增高40例，超過(guò)正常值3倍的14例;WBC＞10×109/L41例，其中WBC＞15×109/L12例;ALT＞40 u/L39例;T-Bili＞34 μmol/L21例;BUN ＞7 mmol/L5例;血糖 ＞11 mmol/L8例;血鈣＜0.2 mmol/L13例;TG＞1.7 mmol/L12例。

全組病例均行CT檢查，有38例行CT、B超檢查，胰腺均有不同程度增大;有12例行磁共振膽道水成像檢查;有胰周、腹腔內(nèi)積液的29例;CT分級(jí)＜C級(jí)43例，CT分級(jí)＞C級(jí)11例;發(fā)現(xiàn)合并膽囊結(jié)石12例，膽總管結(jié)石8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胰腺炎采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:①AP臨床表現(xiàn):急性、持續(xù)性腹痛(偶無(wú)腹痛);血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高;影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)改變，排除其他疾病，可有或無(wú)其他器官功能障礙。②MAP具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分 ＜3，或APACHE-Ⅱ評(píng)分 ＜8，或CT分級(jí)為A、B、C。③SAP具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者:局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評(píng)分≥3;APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8;CT分級(jí)為D、E。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)基礎(chǔ)治療 ①胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持。②抗生素應(yīng)用，主要選擇左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑能夠通過(guò)血胰屏障并對(duì)腸道細(xì)菌有效抗生素，效果不佳時(shí)改用頭孢哌酮舒巴坦或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用有效抗菌素。③抑制胰腺外分泌，如H2受體拮抗劑、生長(zhǎng)抑素及其類似物應(yīng)用。

2.2 中藥清胰湯湯組成 生大黃15 g，芒硝10 g(沖服)，黃芩、枳實(shí)、丹參各10 g，延胡索9 g，白芍、柴胡各12 g，陳皮9 g。用法:上述方劑，每日1劑，1劑煎2次，共煎汁500 ml，經(jīng)胃管注入100 ml，夾管1 h，1 d 2次。另外150 mL保留灌腸1 h，2次/d，連用1周為1個(gè)療程。

2.3 嚴(yán)密觀察生命體征、腹部體征變化，定期復(fù)查CT，了解胰腺及腹腔內(nèi)情況。

2.4 病情穩(wěn)定或惡化，根據(jù)具體情況決定手術(shù)方式，如腹腔灌洗、膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、ERCP手術(shù)等。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］痊愈:輕癥者，7 d內(nèi)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐消失，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血清淀粉酶、CT或B超檢查)恢復(fù)正常;重癥者，14 d內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效:輕癥者，7 d內(nèi)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善;重癥者，14 d內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，合并癥未完全消失。無(wú)效:輕癥者，7 d內(nèi)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐無(wú)改變或加重;重癥者，14 d內(nèi)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐無(wú)改變，或加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療。死亡:指病情惡化，進(jìn)而死亡。

3.2 MAP和SAP的臨床療效分析 下表結(jié)果顯示，MAP組療效優(yōu)于SAP組(P＜0.05)，其中一周內(nèi)行腹腔鏡腹腔內(nèi)置管沖洗3例，ERCP手術(shù)2例。2周后行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石7例。MAP組的平均住院時(shí)問(wèn)為8.5 d，SAP組為14.5 d，兩組平均為10.2 d。

表1 療效結(jié)果分析(例，%)

3.3 統(tǒng)計(jì)方法 經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，P＜0.05

4 討論

4.1 急性胰腺炎是一種全身性的炎癥反應(yīng)，以胰腺?gòu)浡猿鲅徒M織壞死為特征的急性炎癥。本病起病急，病情進(jìn)展快，常見(jiàn)病因:膽石癥(包括膽道微結(jié)石)，乙醇，高脂血癥。在確診AP基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。

4.2 抗菌素應(yīng)用 輕癥非膽源性急性胰腺炎一般不使用抗生素。膽源性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？咕貞?yīng)用應(yīng)遵循:抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障三大原則。同時(shí)抽血做細(xì)菌培養(yǎng)或腹腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)病情和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用有效抗菌素。

4.3 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用。奧曲肽用法:首次劑量推注0.1 mg，繼以50 μg/h維持治療。生長(zhǎng)抑素制劑用法:首次劑量250 μg，繼以250 μg/h維持;直至臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。

4.4 手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式 目前對(duì)急性胰腺炎的外科治療逐漸趨于保守，在胰腺壞死尚無(wú)感染時(shí)積極進(jìn)行支持治療，盡可能使病灶穩(wěn)定、局限，然后擇機(jī)手術(shù)。而在保守治療過(guò)程中出現(xiàn)明顯腹膜炎體征、中毒癥狀加重或有胰外損害，應(yīng)立即手術(shù)治療。手術(shù)方式以切開(kāi)胰周被膜、清除壞死組織、改善胰腺血運(yùn)及術(shù)后腹腔灌洗引流出毒性滲液。我們?cè)诩毙砸认傺自缙谑中g(shù)中采取腹腔鏡切開(kāi)胰周被摸加胰周、腹腔多管置入加術(shù)后腹腔內(nèi)灌洗，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、效果好。

4.5 急性胰腺炎屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)脅痛、腹痛、胃脘痛等范疇。本病多由外邪侵襲，暴飲暴食，情志不遂等因素導(dǎo)致機(jī)體氣滯血瘀，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，腑氣不通所致。“清胰湯”具有清熱解毒，瀉府通便，活血化瘀之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明:單味大黃在SAP的早期對(duì)胰腺細(xì)胞有一定的保護(hù)作用，這與其瀉下，利膽，抑制胰酶活性和增加胰液流量，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌的作用有關(guān)，大黃還能解除奧迪氏括約肌痙攣及改善微循環(huán)，抗凝，抗血栓等作用［3］。芒硝的重要成分是硫酸鈉，能起到清熱解毒，行氣止痛，活血化瘀和消腫軟堅(jiān)之功，同時(shí)還能促進(jìn)胰酶性腹水的吸收，從而減輕腹內(nèi)炎癥及腸壁水腫，減少腸間膿腫和胰腺囊腫的發(fā)生率，縮短住院日。黃芩加強(qiáng)清熱通便之力，再佐以枳實(shí)、陳皮、柴胡、白芍、丹參、延胡索行氣消脹止痛，不僅能較快地緩解臨床癥狀，而且能改善胰腺的血流循環(huán)，促進(jìn)壞死組織及炎癥吸收;能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少菌群易位，防止腸源性感染，減少內(nèi)毒素吸收，維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而減少腸道功能衰竭及其繼發(fā)的全身炎癥反應(yīng)和多器官功能衰竭，改善預(yù)后，降低死亡率。

治療胰腺炎，采用中藥與西藥協(xié)同針對(duì)SAP發(fā)病的各個(gè)環(huán)節(jié)，可迅速改善胃腸功能，抑制和降低胰腺分泌，減輕毒物對(duì)機(jī)體的損傷，進(jìn)而加速胰腺功能恢復(fù)，對(duì)于防止初期胰腺炎進(jìn)一步缺血壞死有一定價(jià)值，使一些病例可不經(jīng)過(guò)進(jìn)展期而直接進(jìn)入恢復(fù)期，從而提高了療效，無(wú)明顯不良反應(yīng)，縮短病程，提高療效。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案)．中華外科雜志，1997，35(12):773．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)．胰腺病學(xué)，2004，4(1):35．

［3］ 陳德昌，景丙文.大黃對(duì)危重患者胃腸道的保護(hù)作用.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12(2):87．