袁紅娟

放射性口腔黏膜炎是頭頸部惡性腫瘤患者放射治療中常見(jiàn)的副反應(yīng)之一［1］，其主要表現(xiàn)為口腔黏膜充血，白膜甚至潰瘍伴有疼痛、感染等，給患者帶來(lái)痛苦，影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者迫使放射治療中斷，從而直接影響整個(gè)治療效果。目前臨床上對(duì)放射性口腔黏膜炎的防治尚無(wú)特效藥，治療相當(dāng)棘手［2］。因此，放射性口腔黏膜炎的護(hù)理顯得尤為重要。我院腫瘤科近年來(lái)對(duì)頭頸部腫瘤放療引起的放射性口腔黏膜炎患者實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，取得較滿(mǎn)意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年11月在我院腫瘤科住院行放療的頭頸部腫瘤患者90例，男58例，女32例，年齡33～91歲，均有病理學(xué)報(bào)告，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中鼻咽癌52例，喉癌10例，軟腭癌6例，腮腺癌術(shù)后5例，齒齦鱗癌4例，舌癌6例，頰部鱗癌3例，咽癌術(shù)后2例，上頜竇癌2例。將患者按入院順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例，兩組性別，年齡，文化程度，腫瘤分期，放療方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

兩組患者均采用直線(xiàn)加速器放射治療，總劑量60～70 Gy，每次2 Gy，每周照射5次。

1.2 方法 對(duì)照組在患者主動(dòng)詢(xún)問(wèn)時(shí)進(jìn)行耐心解答，對(duì)患者進(jìn)行一般健康教育，即一般性常識(shí)，大眾授課，發(fā)放宣傳資料，出現(xiàn)癥狀時(shí)給予對(duì)癥處理。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，由放射性口腔黏膜炎相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。具體措施如下。

1.2.1 心理護(hù)理與健康教育 根據(jù)患者及家屬的文化程度以及出現(xiàn)的不同心理問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)。護(hù)士要掌握患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)溝通，取得患者信任;關(guān)心安慰患者，消除其陌生感和緊張感;向患者講解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，或讓患者現(xiàn)身說(shuō)法，利用語(yǔ)言技巧給患者以支持，消除不良心理，穩(wěn)定情緒，使其積極配合治療。介紹放射性口腔黏膜炎的產(chǎn)生機(jī)理，防護(hù)知識(shí)，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 掌握患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食需求，鼓勵(lì)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)高、含維生素豐富，配伍比例好的食物和新鮮水果、蔬菜，適量飲用溫涼牛奶，使牛奶覆蓋口腔黏膜，以預(yù)防和減輕口腔炎。

1.2.3 口腔疾患的指導(dǎo) 改善口腔衛(wèi)生狀況，積極治療口腔疾患，治愈牙周炎，牙齦炎等口腔鼻咽部慢性炎癥，若有創(chuàng)傷待創(chuàng)口愈合7～10 d后開(kāi)始放療。放療開(kāi)始后，嚴(yán)密觀察患者口腔情況，重視口腔早期變化，指導(dǎo)患者識(shí)別和預(yù)防并發(fā)癥。有無(wú)紅腫、出血、炎癥、潰瘍、真菌感染等，要積極給予相應(yīng)處置。

1.2.4 口腔衛(wèi)生習(xí)慣的指導(dǎo) 良好的口腔衛(wèi)生是治療口腔黏膜炎的基本條件，與患者討論口腔衛(wèi)生的重要性。①正確刷牙的指導(dǎo)，刷牙方法由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，并督促落實(shí)。應(yīng)選用牙刷頭部小且軟的軟毛刷，每天晨起及晚睡前用軟毛刷仔細(xì)清潔口腔，每次刷牙不少于3min。②漱口的方法，4次/d，分別為早、中、晚飯后及晚睡前，先用自配的鹽水漱口再將含漱液含在口中，緊閉嘴唇，鼓起面頰及唇部，使液體能夠充分的接觸牙齒、牙齦和口腔黏膜表面。含漱時(shí)每次含漱口液30 mL，時(shí)間不少于90 s，同時(shí)用鼓頰和吸吮交替動(dòng)作漱口1～2 min，以清潔松動(dòng)的牙垢。

1.2.5 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)口腔內(nèi)pH值。每天15:00～16:00時(shí)由責(zé)任護(hù)士將pH值試紙測(cè)患者的口腔唾液內(nèi)，10 s后與pH值試紙色塊進(jìn)行核對(duì)，并根據(jù)口腔pH值及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇有效漱口液:當(dāng)pH值在7～7.5時(shí)可用多貝氏液或生理鹽水;pH在3～6選用1%～4%的碳酸氫鈉［3］，即以5%碳酸氫鈉250 ml加生理鹽水250 ml，漱口方法同上。

1.2.6 口腔潰瘍疼痛影響進(jìn)食時(shí)，遵醫(yī)囑可用消炎漱口液加超聲霧化吸入。我科根據(jù)基層患者的經(jīng)濟(jì)情況配制的消炎漱口液配方:維生素B12混合液(0.9%生理鹽水500 ml+維生素B12注射液20 ml+慶大霉素24萬(wàn)U+地塞米松10 mg)混合而成。每天由護(hù)士配制好發(fā)給患者，漱口方法在三餐前及晚睡前進(jìn)行含漱、口腔潰瘍疼痛時(shí)，10～15 ml/次，含漱5～10 min后緩慢咽下。超聲霧化液常用藥物為:生理鹽水20 ml，地塞米松 5 mg，2 次/d，15 min/次。

1.2.7 獨(dú)特的交班方式:對(duì)于頭頸部放療患者，每天晨床旁交班時(shí)，交接班者必須用手電筒觀察口腔黏膜情況，并傾聽(tīng)患者的主訴，做好及時(shí)的處理。

1.3 口腔炎評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 由2名責(zé)任護(hù)士每周對(duì)患者口腔黏膜變化反應(yīng)進(jìn)行常規(guī)檢查評(píng)估，并做好記錄。參照放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)黏膜急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估:無(wú)變化為0級(jí);有充血表現(xiàn)，可有輕度疼痛，但無(wú)需鎮(zhèn)痛藥處理為Ⅰ級(jí);有片狀黏膜炎或有炎性分泌物，或有中度疼痛需鎮(zhèn)痛藥處理為Ⅱ級(jí);融合的纖維性剝脫炎，白膜形成，可伴有重度疼痛，需麻醉藥處理為Ⅲ級(jí);有潰瘍出血、壞死為Ⅳ期［4］。

1.4 觀察方法 在放射劑量達(dá)到30、50、70 GY時(shí)，分別對(duì)兩組患者口腔黏膜損傷程度進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1結(jié)果顯示當(dāng)放射劑量達(dá)到30、50 Gy時(shí)，觀察組發(fā)生Ⅱ、Ⅲ級(jí)放射性口腔黏膜炎的例數(shù)均少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而當(dāng)劑量達(dá)到70 Gy時(shí)，觀察組仍以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主，而對(duì)照組則以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，觀察組45例均按時(shí)完成全程放療。

表1 兩組放射性口腔黏膜反應(yīng)情況比較(n)

3 討論

3.1 放射性口腔黏膜炎的產(chǎn)生機(jī)制 由于口咽部受到放射性的照射，使其正常黏膜被破壞，破壞了唾液腺，使唾液分泌減少，口腔自潔能力降低，加之放射線(xiàn)可直接損傷黏膜，使照射野局部充血、水腫、即發(fā)生放射性口腔黏膜反應(yīng)［5］。輕者常有口干、唾液分泌減少，味覺(jué)功能障礙等，重者可出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍、牙齦萎縮、咽喉腫痛、不敢進(jìn)食、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。通常當(dāng)累積照射劑量為20 Gy，即常規(guī)放射劑量(2 Gy/d，5 d/w)的治療后，患者口腔黏膜出現(xiàn)疼痛，出現(xiàn)炎癥、糜爛的高峰在放療的第14～21天，繼續(xù)放療會(huì)加重黏膜反應(yīng)，加重患者的痛苦。我院腫瘤科所用維生素B12混合液給患者漱口，在指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔含漱時(shí)，將含漱液含在口中，緊閉嘴唇，鼓起面頰及唇部，使液體能夠充分的接觸牙齒、牙齦和口腔黏膜表面。維生素B12為細(xì)胞合成過(guò)程中的重要輔酶，對(duì)口腔黏膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞有修復(fù)再生功能，同時(shí)維生素B12能通過(guò)局部神級(jí)感受器及痛覺(jué)中樞阿片受體達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。放射治療對(duì)口腔菌群有明顯影響，放射次數(shù)越多分離出的致病菌愈多，而敏感的抗生素為慶大霉素，地塞米松能夠減輕和防止細(xì)胞組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，能抑制炎癥細(xì)胞，從而改善口腔黏膜充血、水腫的表現(xiàn)。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確的刷牙方法，既要避免牙齦損傷，還可按摩牙齦，促進(jìn)血液循環(huán)。學(xué)會(huì)正確的口腔含漱方法，保持口腔清潔濕潤(rùn)，減輕口腔黏膜放射反應(yīng)。我們根據(jù)PH值選擇合適的漱口液，在清除食物的同時(shí)維持口腔正常PH值，減少細(xì)菌菌落數(shù)。使用藥物超聲霧化吸入，使藥物直接到達(dá)口腔黏膜，起到抗炎止痛，促進(jìn)黏膜細(xì)胞修復(fù)作用，有效減輕放射性口腔炎的損傷程度。緩解口腔疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

3.2 采用系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)能有效減輕放射性口腔黏膜炎的作用 頭頸部腫瘤患者大多數(shù)存在焦慮恐懼等心理特點(diǎn)，伴有急性口腔黏膜反應(yīng)時(shí)，由于咽干、疼痛、患者進(jìn)食受到限制，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。及時(shí)做好心理護(hù)理，使患者對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，對(duì)口腔炎的產(chǎn)生有心理準(zhǔn)備，能提高對(duì)放射反應(yīng)的耐受性。關(guān)于心理護(hù)理在頭頸部腫瘤放療中能減輕放療反應(yīng)(包括口腔黏膜反應(yīng))的護(hù)理研究早有報(bào)道［6］。上述結(jié)果顯示頭頸部腫瘤患者，其口腔潰瘍的發(fā)生原因除放療時(shí)電離輻射損傷外，還與個(gè)人口腔衛(wèi)生習(xí)慣，有無(wú)口腔疾患，放療護(hù)理相關(guān)知識(shí)的了解程度等密切相關(guān)。所以采取系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，積極尋找并發(fā)口腔潰瘍的相關(guān)因素并去除這些相關(guān)因素，每天口腔評(píng)估，幫助其掌握漱口，霧化吸入，噴霧劑使用等技能，對(duì)患者的感受和提問(wèn)予重視，并作出耐心的回答。有效溝通下的護(hù)理干預(yù)也使護(hù)患關(guān)系更和諧，提高患者依從性，減輕放射性口腔黏膜炎反生程度，保證放療順利完成。

［1］馮惠霞，黎寶月，殷劍明.聯(lián)液霧化吸入防治鼻咽癌放療致口腔黏膜損傷的觀察.護(hù)理研究，2005，19(24):2219-2220.

［2］張健華.全程健康教育對(duì)鼻咽癌放療后口腔黏膜反應(yīng)的影響.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(7):51-52.

［3］徐國(guó)萍，李銀喜.利多卡因聯(lián)合慶大霉素與地塞米松超聲霧化吸入治療喉黏膜損傷的療效觀察.全科護(hù)理，2010，7(11):976.

［4］殷蔚伯.腫瘤放射治療學(xué).第4版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:122-125.

［5］葉政君，毛先華，陳玉珍，等.頭頸部腫瘤放療患者口腔潰瘍的相關(guān)因素分析.當(dāng)代護(hù)士，2006，6:76-77.

［6］潘傳德.護(hù)患雙方認(rèn)知的差異性對(duì)建立和諧護(hù)患關(guān)系的影響.護(hù)理研究，2006，20(23):2088-2090.