陳峻

萬古霉素為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)及耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)等所致重度感染首選治療藥物［1］，抗菌譜窄，個體差異大，腎毒性明顯，用藥期間需監(jiān)測血藥濃度及腎功能。回顧性分析2009年5月至2012年8月間我院萬古霉素使用情況，為臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 33例均為住院患者，其中男22例，女11例，年齡42～81歲，平均66.5歲，其中＞60歲者21例;ICU 10例，呼吸科14例，腎內(nèi)科5例，神經(jīng)內(nèi)科3例，神經(jīng)外科1例;萬古霉素均經(jīng)靜脈給藥，用藥時間2～9 d，平均6.5 d。合并呼吸衰竭17例，高血壓15例，糖尿病21例，感染性休克7例，冠心病11例，腎功能不全12例。聯(lián)用抗菌藥物有亞胺培南、氟康唑、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢呋辛鈉等。33例患者共監(jiān)測萬古霉素血藥濃度81例次，平均2.45次。

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 療效判定參照衛(wèi)生部《抗茵藥物臨床研究指導(dǎo)原則》［2］，顯效:癥狀、體征、實驗室檢查3項中，全部或2項恢復(fù)正常;有效:病情明顯好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常;無效:用藥72 h后病情無好轉(zhuǎn)或加重。

1.2.2 用藥合理性參照《醫(yī)院感染管理學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，按適應(yīng)證要求、病原學(xué)指標(biāo)、用藥時間、聯(lián)合用藥考評。

1.3 方法 萬古霉素0.5 g靜脈滴注，8 h/次，經(jīng)5個半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)，再次給藥前抽血2 ml測谷濃度，采用熒光偏振免疫法測定。熒光偏振免疫分析儀、萬古霉素試劑盒、標(biāo)準(zhǔn)曲線和質(zhì)控試劑采用美國Abbott公司產(chǎn)品。有效治療范圍:谷濃度5 ～10 μg/ml;峰濃度 25 ～40 μg/ml。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計量數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，采用 χ2檢驗。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 33例患者萬古霉素血藥谷濃度檢測情況見表1，谷濃度5～10 μg/m1者23例，＞10 μg/m1者10例。

表1 33例患者血藥谷濃度監(jiān)測情況

2.2 腎功能正?；颊咧委熐昂蠹◆?、尿素氮比較無明顯差異(P＞0.05);腎功能不全患者治療前后比較尿素氮差異明顯(P＜0.05)，肌酐比較無明顯差異(P＞0.05)。(表2)

表2 治療前后患者尿素氨、血肌酐變化(±s)

表2 治療前后患者尿素氨、血肌酐變化(±s)

組別 例數(shù) 尿素氮(mmol/L)血肌酐(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后腎功能正常 21 8.24±3.46 9.65±4.32 78.27±10.12 82.54±11.37腎功能不全 12 19.52±6.34 22.16±8.41 226.74±82.46 291.35±83.67

2.3 療效及合理用藥 萬古霉素治療有效26例(78.8%)，無效7例(21.2%);用藥合理23例(69.7%)，基本合理8例(24.2%)，不合理2例(6.1%)，無萬古霉素嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

萬古霉素為時間依賴型殺菌性抗菌藥物，對MRSA、腸球菌等有強(qiáng)大的抗菌活性，殺菌效應(yīng)與血藥濃度高于最低抑菌濃度(MIC)的持續(xù)時間及后效應(yīng)(PAE)有關(guān)，增大劑量不能提高殺菌效應(yīng)，反可加重毒副作用。萬古霉素半衰期與腎功能相關(guān)，正常成人半衰期6 h，嚴(yán)重腎功能不全者可延至7.5 d［3］，老年患者或腎功能不全者易蓄積中毒，及時有效地監(jiān)測血藥濃度是合理用藥的前提［4］。

萬古霉素血藥谷濃度5～10 mg/L、峰濃度30～40 mg/L可較好的控制感染［5］，谷濃度≥15 μg/mL、峰濃度 ＞100 μg/mL可引起蓄積中毒。多于治療第3 d靜脈給藥l～2 h內(nèi)測峰濃度，第4 d給藥前30 min內(nèi)測定谷濃度，藥效學(xué)評價最佳指標(biāo)為曲線下面積與最小抑菌濃度比值(AUC/MIC)，AUC/MIC達(dá)400時臨床及微生物學(xué)療效良好，并可減少耐藥性，臨床應(yīng)根據(jù)患者實際情況及血藥濃度調(diào)整給藥劑量和用藥間隔，達(dá)到治療效果同時降低不良反應(yīng)發(fā)生，基層醫(yī)院測定血清濃度確定AUC/MIC困難，監(jiān)測谷濃度為準(zhǔn)確、實用方法。

臨床萬古霉素多與頭孢菌素聯(lián)用兼顧革蘭氏陰性菌感染?；颊卟∏槲Ｖ?，免疫功能低下，部分醫(yī)師未按藥敏結(jié)果選藥，加上萬古霉素組織穿透能力低，殺菌速率較慢，為臨床療效欠佳之主因。用藥期間注意監(jiān)測血藥濃度、定期復(fù)查腎功能。萬古霉素還可引起紅人綜合征、藥疹、白細(xì)胞減少等并發(fā)癥，應(yīng)定期檢測白細(xì)胞計數(shù)，單用萬古霉素很少發(fā)生耳毒性，且與血藥濃度無關(guān)。本組有效率78.8%，用藥合理69.7%，基本合理24.2%，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，效果尚滿意。

合理應(yīng)用萬古霉素是遏制耐萬古霉素金黃色葡萄球菌的重要措施，應(yīng)根據(jù)血藥監(jiān)測結(jié)果及患者臨床表現(xiàn)適當(dāng)調(diào)整給藥方案，力爭個體化給藥，提高療效同時減少不良反應(yīng)發(fā)生。

［1］ 陸華，何成章，楊瑩.我院41例萬古霉素血藥濃度監(jiān)測與臨床用藥分析．中國藥房，2010，26(9):2430-2432．

［2］ 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則．中國臨床藥學(xué)雜志，2005，14(3):7-12．

［3］ 畢明慧.老年重癥感染患者使用萬古霉素的療效及安全性分析．北京醫(yī)學(xué)，2011，33(6):491-493．

［4］ 黃義澤，毛名揚，袁孔現(xiàn).萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的臨床應(yīng)用．中國感染與化療雜志，2011，11(4):295-298．

［5］ Jusus Vane MJ，Lopez FG，Navarro AS.Development and validalion of an HPLC method for vancomycin application to a phar-macokinetic study．I Pharm Biomed Ana1，2008，48(3):835-839．