辛長順 周長慧

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是引起兒童慢性咳嗽的主要原因之一，CVA是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床癥狀的一種隱匿性的、不典型哮喘，可發(fā)生于任何年齡。我科自2010年4月至2011年7月應(yīng)用布地奈德混懸液聯(lián)合孟魯斯特鈉治療CVA患兒41例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年4月至2011年7月兒科門診確診的CVA患兒82例，全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組2008年制定兒童CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。82例患兒隨機(jī)分為兩組，治療組和對照組各41例，其中男44例，女38例，年齡4～12歲，平均(7.8±1.5)歲，病程1～8月，平均(8.1±1.4)月，兩組患兒在年齡、性別、病程及病情嚴(yán)重程度等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組給予布地奈德混懸液(商品名:普米克令舒，阿斯利康公司生產(chǎn))霧化吸入，～5歲1.0 ml，～8歲1.5 ml，～12歲2.0 ml。用生理鹽水稀釋至2 mL混合液，采用德國百瑞公司生產(chǎn)的空氣壓縮泵霧化吸入，2次/d.霧化吸入結(jié)束后囑患兒漱口及洗臉。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用孟魯司特鈉口服(商品名:順爾寧，默沙東中國公司生產(chǎn))，～5歲4.0 mg/次，6～12歲5.0 mg/次，每晚睡前服用一次。兩組療程均為12周。

1.2.2 療效評價 觀察兩組患兒咳嗽明顯緩解時間、咳嗽消失時間、平均治療時間。

1.2.3 肺功能測定 采用德國Jaeger公司生產(chǎn)的肺功能儀，由肺功能室專職工作人員對患兒進(jìn)行肺功能檢測，觀察2組患兒治療前后肺功能指標(biāo)，第一秒用力呼氣容積(FEV1)，F(xiàn)EV1與用力肺活量(FVC)的比值(%)及最大呼氣流量(PEF)絕對值變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SSPS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組患兒的咳嗽明顯緩解時間、咳嗽消失時間及平均治療時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 治療前后肺功能指標(biāo)比較 見表2。

表1 兩組咳嗽明顯緩解時間、咳嗽消失時間及平均治療時間比較(x ± s，d)

表2 治療前后肺功能指標(biāo)比較

3 討論

CVA常表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，以夜間和(或)晨起為著，一般不伴有典型的喘息癥狀。CVA與典型的支氣管哮喘有相似的病理生理過程，主要以呼吸道的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥、氣道高反應(yīng)性為特點(diǎn)［2］。CVA呼吸道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥主要發(fā)生在大氣道，因為該部位咳嗽感受器豐富，且受體敏感性增加［3］。故CVA主要引起咳嗽。CVA患兒雖然存在氣道高反應(yīng)，但氣道對非特異性刺激收縮反應(yīng)低于典型支氣管哮喘，收縮強(qiáng)度有限，故患兒常表現(xiàn)為咳嗽而無喘鳴。因此CVA是一種特殊哮喘。

導(dǎo)致CVA轉(zhuǎn)化為典型支氣管哮喘相關(guān)危險因素目前尚未完全明確。對兒童CVA進(jìn)行6～96個月隨訪，有9～75%患兒最終發(fā)展為典型支氣管哮喘，研究認(rèn)為，應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)可能會緩解CVA向典型支氣管哮喘發(fā)展。早期規(guī)范使用ICS治療CVA，咳嗽癥狀緩解、肺功能指標(biāo)恢復(fù)明顯，長期吸入治療，可有效降低CVA復(fù)發(fā)率。

2008年GINA指出，哮喘控制性藥物需每日用藥并長期使用，已達(dá)到控制哮喘的目的。主要包括ICS、白三烯(LTs)受體調(diào)節(jié)劑、長效2受體激動劑(LABA)、緩釋茶堿等。GINA推薦吸入療法治療哮喘，治療指數(shù)高，藥物可以直接作用于氣道黏膜靶位，起效快，療效好，用藥劑量少，副作用少。

ICS是哮喘長期控制的首選藥物，ICS對肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及多種細(xì)胞因子參與的炎癥反應(yīng)存在廣泛抑制。霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥及高反應(yīng)性，控制哮喘癥狀，改善肺功能，減少發(fā)作，改善生命質(zhì)量，降低哮喘的死亡率。布地奈德混懸液是美國FDA批準(zhǔn)唯一可以用于各年齡組的ICS。本研究應(yīng)用空氣壓縮泵氣道霧化吸入布地奈德混懸液，由于藥物微粒直徑小，更容易沉積于小氣道，局部藥物濃度高，治療效果好。本研究顯示，足療程、持續(xù)應(yīng)用ICS，臨床癥狀及肺功能改善明顯。

LTs是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，為參與支氣管哮喘病理過程的重要介質(zhì)之一，其主要致病成份為半胱氨酰白三烯(CysLTs)。CysLTs與靶細(xì)胞膜上相應(yīng)受體結(jié)合而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)?？纱龠M(jìn)炎癥細(xì)胞尤其是嗜酸性粒細(xì)胞的聚集，引起呼吸道平滑肌收縮，血管通透性增加，促進(jìn)黏膜分泌滲出。其引起支氣管收縮作用為組胺的1000倍，是乙酰膽堿的1000～10000倍，而且持續(xù)時間長。

CysLTs受體拮抗劑是一類新的非激素類抗炎藥，通過與LTs競爭受體，阻斷LTs與受體結(jié)合，抑制氣道平滑肌中LTs的活性，抑制嗜酸粒細(xì)胞浸潤及支氣管痙攣等。CysLTs受體拮抗劑對某些非特異性理化刺激引起的變態(tài)反應(yīng)均有抑制作用，可抑制肽素生長因子對嗜酸性粒細(xì)胞的促成熟作用，使呼吸道局部及周圍血液中嗜酸性粒細(xì)胞減少，進(jìn)而減輕呼吸道炎癥反應(yīng)，可降低大氣道咳嗽可降低大氣道咳嗽感受器的敏感性。

孟魯司特鈉是一種最為強(qiáng)效的特異性CysLTs受體拮抗劑。農(nóng)淑萍等報道，孟魯司特鈉可有效控制CVA癥狀，縮短咳嗽緩解時間，改善肺功能。孟魯司特鈉是通過與氣道平滑肌受體選擇性結(jié)合，使其不能發(fā)揮生物學(xué)特性，從而抑制炎癥細(xì)胞增殖、聚集、游走，降低毛細(xì)血管通透性，減少腺體分泌物、減輕氣道高反應(yīng)抑制呼吸氣道重塑，減輕臨床癥狀，改善肺功能。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒經(jīng)治療后，咳嗽癥狀減輕，肺功能指標(biāo)改善，療效明顯，尤其孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德混懸液治療組，咳嗽癥狀及肺功能指標(biāo)較單一應(yīng)用布地奈德混懸液的對照組改善明顯，差異顯著。ICS和CysLTs受體拮抗劑是GINA推薦的可以單一使用作為哮喘長期控制治療的藥物，治療典型哮喘療效確定。ICS和CysLTs受體拮抗劑單一或聯(lián)合治療CVA的研究較少，且缺乏對比，本研究對二者聯(lián)合應(yīng)用治療CVA進(jìn)行了探討，臨床效果好。

總之，孟魯司特鈉作為新一代非甾體抗炎藥物，與布地奈德混懸液聯(lián)合應(yīng)用治療兒童CVA，臨床用藥安全，副作用少，患兒依從性好，不影響生長發(fā)育，有助于CVA患兒臨床癥狀控制，肺功能改善，效果好，值得臨床應(yīng)用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組．《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008，46(10):745-750．

［2］ Niimi A，Matsumoto H，Mishima M.Eosinophilic airway disorders associated with chronic cough.Pulm Pharmacol Ther，2009，22(2):114-120．

［3］ Nakajima T，Nishimura Y，Nishiuma T，et al.Cough sensitivity in pure cough variant asthma elicited using．