劉羽

肱骨近端骨折較為常見，且骨折情況非常復(fù)雜，全身骨折的4% ～5%均為肱骨近端骨折［1］。由于治療操作的實(shí)施比較困難，如果不能夠牢靠的進(jìn)行骨折部位的固定，就會(huì)促使術(shù)后肱骨頭壞死及致殘現(xiàn)象的發(fā)生［2］。為有效降低肱骨頭的壞死率及患者的致殘率，本文對(duì)88例肱骨近端骨折患者進(jìn)行了鎖定鋼板的治療，并取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年6月至2009年6月收治的肱骨近端骨折患者88例，男48例，女40例;年齡24～75歲，平均48.8歲。致傷原因:意外跌傷者27例，高處墜落傷者22例，交通事故者49例。本組病例選取之前，已經(jīng)對(duì)合并有內(nèi)科嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、骨質(zhì)疏松、復(fù)合損傷的患者進(jìn)行了排除;依據(jù)Neer分類，53例為二部分骨折，35例為三部分骨折。

1.2 方法 全部患者均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，肩后沙袋墊高，于肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下一橫指處，進(jìn)行橫行皮膚切口5 cm，使三角肌筋膜充分顯露。沿三角肌方向，肌纖維鈍性劈開，同時(shí)向兩側(cè)牽引分開的三角肌，其周圍軟組織和大結(jié)節(jié)禁止剝離。關(guān)節(jié)囊破裂的情況下，肱骨頭處骨折端可充分顯露。肱骨大結(jié)節(jié)完成并顯露后，牽引肩外展位，利用手法推壓骨折塊及撬撥的方法復(fù)位骨折塊。復(fù)位牽引后，對(duì)適宜長(zhǎng)度的肱骨近端鎖定鋼板進(jìn)行選擇，經(jīng)三角肌插入且高度低于大結(jié)節(jié)，遠(yuǎn)側(cè)皮膚縱行切口，將鋼板遠(yuǎn)端顯露，利用3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘1枚，使鋼板近側(cè)端于肱骨頭進(jìn)行固定，通過持續(xù)牽引的作用，利用另1枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘使鎖定鋼板遠(yuǎn)端固定，確保肱骨近端與鎖定鋼板之間形成貼附效果。初步復(fù)位固定操作完成后，通過C形臂X線機(jī)的透視，對(duì)良好的骨折復(fù)位進(jìn)行證實(shí)，利用鎖定螺釘實(shí)施固定操作。完成固定操作后，再次進(jìn)行透視，骨折良好復(fù)位得到證實(shí)后進(jìn)行沖洗止血，并對(duì)切口進(jìn)行逐層的縫合［3］。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Neer百分法功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，全部患者的療效評(píng)定被分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)，其中優(yōu)≥90分、良80～90分、可70～79分、差 ＜70分［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，差異比較通過χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)88例肱骨近端骨折患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8～30個(gè)月，平均18.5個(gè)月。療效評(píng)定結(jié)果顯示，優(yōu)33例、良38例、可14例、差3例，優(yōu)良率為80.7%。二部分骨折與三部分骨折患者治療療效的優(yōu)良率分別為81.1%和80%;經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者療效差異的比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見表1。

表1 兩組骨折患者鎖定鋼板治療療效的對(duì)比(例，%)

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的治療 對(duì)于肱骨近端骨折的治療，通過非手術(shù)的方法進(jìn)行處理，解剖復(fù)位的實(shí)現(xiàn)比較的困難，不僅肩關(guān)節(jié)固定的時(shí)間會(huì)有所延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果也欠佳。采用術(shù)后治療，則具有較好的處理效果。通常三角肌胸大肌間溝為手術(shù)的入路途徑，內(nèi)固定方法則包括普通鋼板、克氏針、螺絲釘、鋼絲等。如果經(jīng)三角肌胸大肌間溝入路，其豐厚的胸大肌及三角肌就會(huì)影響肱骨近端外側(cè)的充分顯露，且后上方肱骨大結(jié)節(jié)骨折處的復(fù)位與固定也會(huì)受到限制。若離斷骨折前方與三角肌前緣廣泛松解，骨折塊及骨折周圍的血運(yùn)就會(huì)受到影響，鄰近的旋肱前動(dòng)脈、肌皮神經(jīng)也會(huì)有所損傷，這樣一來，肱骨頭缺血壞死的概率就會(huì)不斷增加。離斷三角肌前緣，會(huì)減弱肩關(guān)節(jié)上舉的力量，而肱骨近端骨折患者又多為老年患者，運(yùn)用克氏針、螺絲釘?shù)葍?nèi)固定，其術(shù)后還需長(zhǎng)時(shí)間的外固定。此外，手術(shù)創(chuàng)傷過大，患者的肩關(guān)節(jié)周圍肌群就會(huì)出現(xiàn)粘連、疼痛、腫脹等現(xiàn)象，同時(shí)固定的不穩(wěn)定也會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)的早期鍛煉造成影響。

3.2 鎖定鋼板的應(yīng)用 關(guān)于肱骨近端骨折的治療難題，通過鎖定鋼板技術(shù)的應(yīng)用可以進(jìn)行解決。于患者肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下進(jìn)行橫行皮膚切口的操作，經(jīng)三角肌入路對(duì)鎖定鋼板進(jìn)行植入。相關(guān)資料表明，由肩峰下沿三角肌纖維方向使三角肌縱向劈開，分離長(zhǎng)度限制在5 cm左右，就不會(huì)對(duì)相關(guān)神經(jīng)造成損傷，同時(shí)也有利于三角肌前中部肌纖維的有效收縮。手術(shù)復(fù)位固定于關(guān)節(jié)囊外進(jìn)行，運(yùn)用干骺端韌帶牽拉復(fù)位的原理，同時(shí)與手法推壓移位的肱骨大小結(jié)節(jié)相結(jié)合，進(jìn)行撬撥以復(fù)位。由此一來，不需廣泛暴露切口，就能夠促使骨折復(fù)位固定的有效實(shí)現(xiàn)。鎖定鋼板的應(yīng)用，其鋼板與骨的穩(wěn)定不是通過摩擦力實(shí)現(xiàn)的，而是在螺釘與鋼板之間，通過螺紋結(jié)合使骨折遠(yuǎn)側(cè)端-鎖定螺釘-鎖定鋼板-鎖定螺釘-骨折近側(cè)端鎖定為一個(gè)整體，而骨與鋼板之間并未形成緊密的接觸，且存在一定的間隙;貼放于肱骨頭時(shí)，周圍組織可不廣泛剝離，對(duì)骨骼和骨膜血運(yùn)的影響比較的小，可有效促使肱骨頭壞死發(fā)生率的降低。釘板之間具有穩(wěn)定的角度，抗拔出、抗彎能力非常強(qiáng)，對(duì)骨折塊的固定和支撐非常有利。由此形成的骨-釘板結(jié)構(gòu)非常穩(wěn)定，負(fù)荷分擔(dān)效果良好，能夠促使系統(tǒng)彈性的提高，同時(shí)與骨的生物力學(xué)特性相符，對(duì)肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的實(shí)施非常有利。

本組病例中，88例肱骨近端骨折患者對(duì)鎖定鋼板內(nèi)固定治療方法進(jìn)行了應(yīng)用，優(yōu)良率高達(dá)80.7%，其中二部分骨折患者的治療療效較好。通過頭部帶螺紋的螺釘，鎖定鋼板可直接與接骨板上帶螺紋的螺孔相錨合，進(jìn)而形成1個(gè)內(nèi)固定支架。固定效果可靠，利于早期功能鍛煉的實(shí)施，可促使療效的有效提高。總之，對(duì)于肱骨近端骨折的患者，通過鎖定鋼板的治療，可獲得滿意療效，尤其是二部分骨折的治療效果較好，在臨床中進(jìn)行運(yùn)用，其意義重大。

［1］ 王冠軍，張春才，許碩貴.肱骨近端骨折的治療進(jìn)展.外國(guó)醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊(cè)，2004，25(4):216．

［2］ 文杰.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折.臨床醫(yī)學(xué)，2008，28(7):58-59．

［3］ 魯誼.應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床結(jié)果分析.中華外科雜志，2007，45(20):1375-1376．

［4］ 王冠軍，張春才，許碩貴.肱骨近端骨折的治療進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué):骨科學(xué)分冊(cè)，2004，25(4):216-218．