陳龍建 趙發(fā)啟

急診科是一個綜合性極強的特殊科室，疾病譜廣，病種復(fù)雜，病情危急，病史信息有限，患者心理因素變異大，醫(yī)生受干擾因素多等，給急診醫(yī)師診斷及決策帶來極大難度，加之急診醫(yī)生綜合能力及綜合素質(zhì)不均衡，導(dǎo)致急診誤診誤治時有發(fā)生。下面就我院急診科自2007年1月至2012年7月發(fā)生的誤診分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男63例，女48例，年齡23～85歲89例，平均年齡(56.47±13.56)歲，10歲以下7例，院前誤診15例。本組病例主要以昏迷、頭痛、頭昏、抽搐、暈厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征及嘔吐、腹痛等急腹癥就診，也有突發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭就診。

1.2 臨床表現(xiàn) 均為急性起病或慢性病急性發(fā)作，涉及多系統(tǒng)并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，所有誤診患者均為急診、留觀或住院患者，誤診情況見表1。

1.3 診斷方法 經(jīng)院前或我院急診科一線醫(yī)生首診并給以一定救治后病情無好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步加重而請示上級醫(yī)師，根據(jù)病史及體格檢查并結(jié)合心電圖、血氣分析、床旁血糖、實驗室以及影像學(xué)等檢查結(jié)果作出正確診斷。

2 結(jié)果

所有誤診患者最終確診情況如下:急診科87例，各住院病房23例。在急診科確診患者為上級醫(yī)師查看并結(jié)合相應(yīng)輔助檢查明確，尤其雙側(cè)氣胸致呼吸、心臟驟停患者，蛛網(wǎng)膜下腔出血首診以腦供血不足收入急診科，1 h后上級醫(yī)師結(jié)合病史特點行頭部CT檢查明確，出血熱患者首診以多個疾病收入急診科住院，次日查房根據(jù)病史特點、體征及檢查結(jié)果確診，其他誤診疾病均因為病史、體查、輔助檢查及臨床思維等多因素所致;病房確診患者則為完成一定輔助檢查后明確。

3 討論

急診患者病種廣泛、復(fù)雜，容易導(dǎo)致誤診［1］，尤其老年患者，常合并多種疾病，且病情危重，很多患者病史不清，體征不明顯，或癥狀與體征不相符，輔助檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不吻合等。部分病例根本沒有明確診斷的時間，必須立刻對癥處理，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、控制抽搐、降溫、惡性心律失常處理及外傷止血固定等等，表明急診臨床工作的突發(fā)性及復(fù)雜性等特點。因此，救治過程中很難保證沒有誤診出現(xiàn)，關(guān)鍵在于如何降低誤診事件發(fā)生。急診誤診原因可能與下列因素有關(guān)。

病史不清楚，急診患者均為急性發(fā)病，病情進(jìn)展快，患者及家屬或其他陪同人員對其病史情況常常敘述不清楚，尤其是急性中毒或意識障礙患者，給醫(yī)生診斷及決策造成極大困難，是導(dǎo)致急診誤診的主要原因之一。常見于以下情況:①有意隱瞞病史，本組1例經(jīng)腸道攜帶毒品海洛因中毒患者，反復(fù)發(fā)生呼吸衰竭及意識障礙，應(yīng)用納洛酮等搶救后神志清楚，其拒絕告知攜帶毒品，后發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，腸鳴音消失，行影像檢查發(fā)現(xiàn)腸道節(jié)段性異物，術(shù)中清理出大量海洛因。②病史敘述不清楚，患者本人因為病情或自身表達(dá)能力差不能清楚講述發(fā)病經(jīng)過，導(dǎo)致臨床醫(yī)生很難確定患者所患疾病，本組1例老年男性，因頭昏口服藥物后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，訴自己服錯藥，急診科洗胃后發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體功能障礙，頭顱CT檢查明確為腦出血。③患者本人喪失告知能力，而他人不清楚發(fā)病情況，如昏迷患者。以上情況常可能造成誤診，甚至誤治。急診醫(yī)生遇到上述情況時，在救治患者同時應(yīng)盡可能詳細(xì)了解病史并仔細(xì)查體，通過全面或有針對性的體格檢查，常能及時發(fā)現(xiàn)病變部位，再結(jié)合輔助檢查來綜合分析便能作出診斷［2-3］。

查體不細(xì)或體征隱匿，急診患者病情嚴(yán)重，醫(yī)生可能首先不是體格檢查，而是緊急對癥處理，或是邊處理邊檢查，這是急診危重患者處理特點，實際工作中，常常遇到病情不允許、體征不典型或患者不配合，給診斷造成一定困難，亦有因為體格檢查不仔細(xì)而發(fā)生誤診或漏診現(xiàn)象，本組因為未仔細(xì)查體而將腹股溝嵌頓疝誤診為急性闌尾炎，相反，認(rèn)真查體對診斷及救治極為關(guān)鍵，本組2例突發(fā)呼吸心臟驟停的老年患者，確定氣管插管位置及深度時疑診雙側(cè)氣胸，穿刺證實后及時處理，患者獲救。故要求急診醫(yī)生必須認(rèn)真查體，通過體格檢查有時可直接作出診斷及決策。

輔助檢查不完善，見于臨床表現(xiàn)不典型、病情危重不宜承受太多搬動及檢查或不能開展相應(yīng)急診檢查，亦可能是臨床醫(yī)生思維主觀、片面，先入為主，忽略必要的檢查等［4］，本組1例左下腹疼痛患者，首診醫(yī)生根據(jù)病史及體征先后行血、尿常規(guī)及腹部B超檢查后診斷仍不明確，上級醫(yī)師查看后行腹部CT檢查，提示腹主動脈瘤破裂;另1例大汗淋漓的中年男性，末梢血糖正常，考慮中暑，后行心電圖檢查提示心肌梗死，急診介入治療后康復(fù)出院。上述情況表明，急診科需要具備相應(yīng)急診檢查實施，包括POCT開展，以便及時、有效開展急危重癥患者救治［5］，但是基層醫(yī)院部分急診床旁監(jiān)測及檢查尚未開展，不能及時對急危重癥患者實施有效救治，亦不能對病情變化實施動態(tài)觀察及準(zhǔn)確評估。因此，急診檢查的完善是減少誤診發(fā)生的重要因素，直接決定醫(yī)院急診患者救治能力，同時亦是降低各種醫(yī)療糾紛的重要因素。

缺乏對留觀患者病情進(jìn)行動態(tài)觀察及評估，部分急診患者發(fā)病早期癥狀及體征可不典型，甚至輔助檢查亦無明顯異常，診斷困難，隨著病程延長，臨床表現(xiàn)可能較前典型，若對病情及時觀察及再次評估，常可盡早明確診斷。

急診科人力資源缺乏，衛(wèi)生部規(guī)定急診科醫(yī)生需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并有三年工作經(jīng)歷，但很多醫(yī)院，尤其基層醫(yī)院，急診科醫(yī)生多為病房醫(yī)生輪轉(zhuǎn)，在急診科工作時間短，急診臨床思維及決策能力尚未形成，缺乏對急危重癥患者綜合評估，導(dǎo)致誤診、漏診及誤治現(xiàn)象發(fā)生，并由于對病情不能準(zhǔn)確判斷而未給予相應(yīng)處理便將患者實施轉(zhuǎn)運及檢查，導(dǎo)致患者死于轉(zhuǎn)運及檢查途中。因此，急診科醫(yī)師必須是具備一定急診臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)生擔(dān)當(dāng)，應(yīng)該固定在急診科，并開展循序漸進(jìn)綜合技能培訓(xùn)，不斷提高急危重癥救治及溝通能力，同時通過反復(fù)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，逐步提高思想素質(zhì)及責(zé)任心。

展望，急診科誤診現(xiàn)象不可能杜絕，但可降低，探索急診患者發(fā)生誤診的原因及高危環(huán)節(jié)，通過不斷加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及急診臨床思維能力培養(yǎng)，以及各種制度及醫(yī)療、護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，展開防范，不但可以提高急診正確診斷率，還可不斷提升急診臨床醫(yī)生綜合素質(zhì)及救治能力。為盡可能降低急診誤診、漏診及誤治發(fā)生，必須加強急診科綜合能力建設(shè)，建立急診臨床基地-急診科病房以及急診科重癥監(jiān)護室，并建立良好的管理機制，留住人才。

表1 2007年1月至2012年7月誤診情況(例)

［1］ 周明華，周石連.急診患者醫(yī)療糾紛的防范體會．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(3):179．

［2］ 孟慶義.論急診誤診誤治問題．中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30(9):772-775．

［3］ 趙一奇，郭桂剛，焦峰，等.急腹癥的診治和誤診分析．臨床急診雜志，2012，13(1):30-33．

［4］ 葉東海，耿慧，趙越，等.對腹痛為主要表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒的認(rèn)識．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22(4):251．

［5］ 張勁松，李琳.POCT在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22(8):510-512．