張軍偉 趙傳印 胡衛(wèi)東

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative in-flammatory small bowel obstruction，EPISBO)是腹部外科手術(shù)后早期(2周左右)，由于手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е碌囊环N機(jī)械性和動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻［1］。臨床并不少見，約占術(shù)后腸梗阻的20%［2］。由于臨床表現(xiàn)、病理基礎(chǔ)及治療措施均有其特殊性［3］，若處理不當(dāng)，易造成多發(fā)性腸瘺、腸壞死、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們于2005年3月至2012年8月間共收治76例，其中41例采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療，并將兩組療效進(jìn)行對照觀察，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共76例，半隨機(jī)分為兩組。治療組41例，對照組35例?；颊咝詣e、年齡、病程、手術(shù)類別等詳見表1。全組患者均有不同程度腹痛，發(fā)病5～14 d左右有腹部手術(shù)史;術(shù)后3～6 d肛門已有排氣、排便，但進(jìn)食后又出現(xiàn)腹脹、腹痛，肛門停止排氣、排便，伴有惡心、嘔吐等癥狀;查體:腹部壓痛不明顯，無腸型及胃腸蠕波，聽診腸鳴音減弱或消失;X線平片示:小腸有多個(gè)窄小液平面，有時(shí)在結(jié)腸內(nèi)可見積氣，但無孤立巨大腸袢表現(xiàn)。兩組臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 常規(guī)治療 禁食、胃腸減壓;維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡;靜脈營養(yǎng)支持:血漿、脂肪乳、葡萄糖、氨基酸靜脈注射;乳糖酸紅霉素0.5 g，甲硝唑0.5 g;應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，法莫替丁40 mg，或泮托拉唑40 mg，靜脈注射，1次/d;奧曲肽0.1 mg，皮下注射，3次/d，連用3～5 d;地塞米松10 mg，靜脈注射1次/d，連用3 d。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方大承氣湯:大黃15 g(后下)，芒硝15 g(沖)，厚樸30 g，枳實(shí)30 g，大腹皮30 g，炒萊菔子30 g，桃仁12 g，赤芍12 g。水煎400 mL，取藥液200 mL保留灌腸，2次/天，連續(xù)應(yīng)用3 d。腸功能恢復(fù)后，經(jīng)胃管注入藥液100 mL，2次/天，夾閉胃管2 h，連用3～5 d。無效病例中轉(zhuǎn)手術(shù)。

2.3 觀察指標(biāo) 腹痛、腹脹消失時(shí)間，腸功能恢復(fù)時(shí)間，首次排氣排便時(shí)間以及X線檢查腸腔積液、積氣消失的時(shí)間。

2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:腹痛、腹脹、惡心嘔吐消失，肛門排氣、排便;腹軟無壓痛，恢復(fù)正常飲食后不再出現(xiàn)梗阻癥狀。顯效:腹痛、腹脹緩解，腸功能恢復(fù)，肛門排氣、排便，消化功能改善，進(jìn)食后偶有輕微腹脹但無梗阻。無效:3 d后腹痛加劇，腹脹明顯、癥狀不能緩解或中轉(zhuǎn)手術(shù)者。

3 結(jié)果

3.1 主要指標(biāo) 兩組腹痛、腹脹消失時(shí)間，首次排氣、排便時(shí)間及X線檢查提示腸腔積氣消失時(shí)間比較詳見表2。

3.2 臨床療效 治療組總有效率97.5%，對照組總有效率91.4%，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表3。

表1 兩組患者的一般資料 ()

表1 兩組患者的一般資料 ()

注:a化膿性闌尾炎，b胃大部切除，c胃、十二指腸修補(bǔ)，d結(jié)腸切除，e膽道手術(shù)

手術(shù)類別例數(shù) 性別(例)a b c d e治療組 41 27 14 46.9±6.6(15～71) 6.6±3.6(7～14)男女年齡(歲) 病程(天)15 6 12 5 3對照組 35 20 15 43.8±5.3(13～68) 7.1±2.8(5～13)16 3 10 3 3

表2 兩組各臨床恢復(fù)指標(biāo)及X線檢查提示腸腔積氣消失時(shí)間比較(a，)

表2 兩組各臨床恢復(fù)指標(biāo)及X線檢查提示腸腔積氣消失時(shí)間比較(a，)

注:與對照組比較，▲P＜0.05

X線示腸腔積氣消失時(shí)間治療組 41 2.6±0.9▲ 2.8±1.3▲ 3.8±0.8▲ 3.9±1.3例數(shù) 腹痛消失時(shí)間腹脹消失時(shí)間首次排便時(shí)間▲35 3.8±1.3 3.6±1.9 4.6±1.8 4.8±.2.8對照組

表3 兩組臨床療效結(jié)果比較(例，%)

4 討論

EPISBO是由黎介壽教授于1998年提出，多因患者在手術(shù)前腹腔內(nèi)已有化膿感染或壞死組織存在;術(shù)中腸管暴露時(shí)間過長或損傷腸壁漿膜;術(shù)后腹腔內(nèi)積血、積液、感染、腹腔放置引流物等異物刺激而發(fā)病。這類腸梗阻有其特殊性，多見于化膿性闌尾炎、胃腸道、膽道疾病術(shù)后3～6 d，肛門已有排氣排便，少量進(jìn)食后又出現(xiàn)腹脹、輕微腹痛，肛門停止排氣、排便伴有惡心、嘔吐梗阻癥狀。其臨床表現(xiàn)與術(shù)后早期的腸麻痹、腸粘連、內(nèi)疝、扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等機(jī)械性因素所致的腸梗阻不盡相同，處理方法亦有別［4］。因?yàn)镋PISBO是腹腔內(nèi)炎癥和粘連的高峰階段，此類手術(shù)難度大，不僅難以確定梗阻部位，強(qiáng)制分離極易損傷腸管，可導(dǎo)致廣泛滲血、腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，所以宜采取非手術(shù)治療。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為EPISBO屬“腸結(jié)”、“關(guān)格”、“腸脹”病范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為，胃腸是傳化之腑，司水谷的傳送、消化和轉(zhuǎn)輸之職。功能是瀉而不藏、動(dòng)而不靜、降而不升、實(shí)而不滿，以通下行為順。病因是腹部術(shù)傷，術(shù)后食傷，或素有脾胃虛弱，胃腸功能失調(diào)，濕邪侵?jǐn)_，氣血瘀滯、燥屎內(nèi)結(jié)等多種因素導(dǎo)致腸腑氣血痞結(jié)、轉(zhuǎn)化障礙，濁氣不降而積于腸內(nèi)致病。病機(jī)是腸道氣血瘀滯，阻塞不通，不通則痛;腸道閉阻，胃腸之氣上逆而嘔;清氣不升，濁氣不降，氣體、液體積于腸內(nèi)則脹;腸道傳導(dǎo)失司，大便不通則閉，四大主癥同時(shí)存在。根據(jù)其病因、病機(jī)和“六腑以通為用”的理論，我們將本組EPISBO辨證分型為:氣滯、血瘀、實(shí)熱積滯三型。然后，選用具有通里攻下、理氣止痛、活血化瘀、軟堅(jiān)消結(jié)、消除氣脹等功效之大承氣湯為基本方劑，結(jié)合患者氣血、寒熱、虛實(shí)等不同癥型隨癥加減水煎藥液，對41例患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用中藥復(fù)方大承氣湯煎液保留灌腸或經(jīng)胃管注入，通過臨床觀察結(jié)果顯示，患者腹痛、腹脹緩解時(shí)間，腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸腔積氣消失時(shí)間等與對照組比較有明顯縮短。治療組總有效率97.5%，對照組總有效率91.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組療效顯著。梁晚華等［5］對68例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者，予以對照組34例，采取西醫(yī)外科常規(guī)保守方法;治療組34例，在對照基礎(chǔ)上加用復(fù)方大承氣湯煎液，早晚經(jīng)胃管100 mL保留2 h治療。結(jié)果，治療組治愈率94.1%，對照組79.4%，與對照組比較療效明顯。所以復(fù)方大承氣湯是治療EPISBO的有效方劑。

大承氣湯，早年記載于張仲景《傷寒論》中，多項(xiàng)研究表明，具有攻下瀉熱、蕩滌燥屎的作用。方中枳實(shí)、厚樸、大腹皮可寬中下氣、除滿散結(jié)、導(dǎo)滯消痞、脘腹脹悶、行水消腫;大黃、芒硝，有通里攻下，消積瀉熱，逐瘀通經(jīng)，通利水谷，軟堅(jiān)破結(jié)之用;配桃仁、赤芍，具有活血化瘀，改善血液循環(huán)，增加腸袢的血流量的功能。諸藥合用，通過大腸給藥，直達(dá)病所，達(dá)到通里攻下、增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，排出腸內(nèi)積糞，緩解腹痛、腹脹之功效。姬志偉等［6］研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方大承氣湯作用機(jī)理是，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加胃腸動(dòng)力，調(diào)節(jié)消化道的激素水平，改善血管的通透性，促進(jìn)炎癥吸收，滅活內(nèi)毒素，驅(qū)除腸道菌素和保護(hù)臟器的作用，同時(shí)可改善腸管血流供應(yīng)，促使腸管血流量增加，利于腹腔內(nèi)滲出物的吸收、恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，有緩解腸腑梗阻以及抑菌、抗感染的功能，進(jìn)而達(dá)到治療EPISBO的目的。值得臨床推廣使用。

［1］黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性.中國實(shí)用外科雜志，1998，18(7):328.

［2］TortellaBJ，lavergy RF，chand rarntanA ctdzhcidence Andrisk factors f or early snallbowe lobstraction after celiotorny forpenetration abdontinal tranma.Am Osug，2005，1(11):956.

［3］尚曉濱，吳咸中.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷和治療.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2003，9(6):690.

［4］任建安，李寧深.認(rèn)識(shí)炎性腸梗阻.中國實(shí)用外科雜志，2009，29(4):285.

［5］梁晚華，曾勇.中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床效果觀察.中國醫(yī)藥指南，2010，8(20):48.

［6］姬志偉，羅連成，薛文年.大承氣湯沖劑對腹腔感染家兔腸血流量的影響機(jī)理.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12(4):282.