鐘騰猛 黃俊玲 李廣志 曹聰

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)由于具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，深受醫(yī)患雙方歡迎。目前能開(kāi)展LC的醫(yī)院逐年增多，同時(shí)報(bào)道并發(fā)癥或誤、漏診等病例也在增多，特別是再次手術(shù)，給患者帶來(lái)痛苦的同時(shí)花費(fèi)更多的醫(yī)療費(fèi)用。為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及再手術(shù)的發(fā)生，并正確處理再手術(shù)，現(xiàn)將廣西百色市人民醫(yī)院自2002年1月至2011年1月施行Lc的850例，其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹49例，近期再手術(shù)10例報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組男395例，女455例;年齡17～81歲，平均54.5歲;首次手術(shù)均為L(zhǎng)C，手術(shù)原因:常規(guī)性:慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石605例，急性膽囊炎、膽囊結(jié)石(＜72 h)86例，膽囊息肉54例;復(fù)雜性::慢性萎縮性膽囊炎15例，急性膽囊炎(發(fā)作72 h內(nèi))25例，亞急性膽囊炎(發(fā)作3～7 d)11例，頸部及膽囊管結(jié)石15例，膽囊三角致密粘連25例，腹部手術(shù)后腹腔粘連4例，其中3孔法360例，4孔法490例。常規(guī)性(745例):3孔法460，4孔法285。復(fù)雜性(95例)3孔法35，4孔法60。再次手術(shù)距首次手術(shù)時(shí)間5 h～3周。術(shù)后近期再手術(shù)率為1.19%。

2 結(jié)果

見(jiàn)表 1，2。

2.1 再手術(shù)原因及再手術(shù)方式，見(jiàn)表3。

2.2 850例手術(shù)中主治醫(yī)師手術(shù)110例;副主任醫(yī)師以上740例，見(jiàn)表4。

表1 3孔及4孔法在常規(guī)性及復(fù)雜性LC中的結(jié)果

表2 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因及結(jié)果

表3 18例LC術(shù)后近期再手術(shù)原因及方式

表4 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及再次手術(shù)與手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)熟練關(guān)系

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopic cholecystect0 my，LC)由于創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)［1］LC以其微創(chuàng)手術(shù)的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)目前已在全國(guó)大部分縣級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。因?yàn)長(zhǎng)C手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)是顯而易見(jiàn)的，LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告不一.國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)約為1.0%～69%［2］。我院中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為8.07%，由于技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除有原先經(jīng)典的4孔法，逐漸發(fā)展到3孔、單孔下完成，甚至有報(bào)道經(jīng)自然孔道下完成膽囊切除。我院起初主要采用4孔法，隨著技術(shù)的不斷成熟，目前主要應(yīng)用3孔法。但不管那種方法下執(zhí)行手術(shù)，其本身潛在的風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)存在。隨著LC手術(shù)的普及，關(guān)于LC手術(shù)較嚴(yán)重的肝膽管損傷或難以控制的出血等，處理很困難，有些后果嚴(yán)重［3］。隨著LC廣泛開(kāi)展及技術(shù)水平不斷提高，腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)指征的不斷擴(kuò)大，一些困難的膽囊切除亦能在腔鏡下完成手術(shù)。同時(shí)由于技術(shù)發(fā)展的不平衡，使LC后有少數(shù)患者因并發(fā)癥或誤、漏診等原因需再次手術(shù)，給患者帶來(lái)痛苦的同時(shí)消耗更多的醫(yī)療費(fèi)用。本文就近年來(lái)本院遇到的49例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及10例再次手術(shù)的原因分析以及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)探索討論如下。

3.1 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因

3.1.1 主動(dòng)開(kāi)腹 即在手術(shù)過(guò)程中未避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥積極中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，行膽囊切除術(shù)。其主要原因:①膽囊三角解剖欠清膽囊粘連致密、炎癥水腫、解剖不清。急性膽囊炎患者及其膽囊壁水腫、增厚，致膽囊三角增厚，顯露及解剖膽囊三角變得困難。此原因是目前LC術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因。張吉祥陳訓(xùn)如的報(bào)道13000例LC術(shù)由于膽囊三角解剖不清 358例，占中轉(zhuǎn)開(kāi)腹比例中的 86.6%［4］。我院為65.31%。這與手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大有著直接相關(guān)的關(guān)系。本文中，復(fù)雜性膽囊切除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為較簡(jiǎn)單性明顯升高。以前急性化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎是LC的手術(shù)禁忌證，因其被膽囊周?chē)M織包裹形成炎性包塊。但在本文中發(fā)現(xiàn)，一部分急性化膿性膽囊炎患者，即使病程超過(guò)72 h，但在腔鏡探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)膽囊體及底部有粘連，但是膽囊三角解剖位置尚清，尚能在LC下完成，使這些患者獲益。本人認(rèn)為，應(yīng)充分利用腹腔鏡的探查功能，在那些除膽囊惡性病變擬行膽囊切除的患者，可先用腹腔鏡探查，術(shù)中先試著分離膽囊底體部，探查膽囊三角情況，若發(fā)現(xiàn)其嚴(yán)重充血水腫或纖維化粘連，造成膽囊三角解剖層次不清，強(qiáng)行分離易發(fā)生膽管及血管損傷，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，不應(yīng)為單純追求LC成功率，而發(fā)生膽管損傷及出血難以控制等并發(fā)癥后再中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。②本文術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌2例，術(shù)前CT及B超均提示膽囊結(jié)石，有文獻(xiàn)報(bào)道B超對(duì)膽囊癌的術(shù)前診斷符合率僅為75% ～88%［5］。這是意外膽囊癌在LC中的報(bào)道逐漸增多的原因。丁國(guó)乾，秦鳴放等［6］報(bào)道意外膽囊癌35例。這類(lèi)患者需在開(kāi)腹下行根治性手術(shù)治療，以提高患者的生存率。避免此類(lèi)情況發(fā)生，術(shù)前的檢查至關(guān)重要，胃炎及胃癌等亦可表現(xiàn)為右上腹疼痛等，術(shù)前均應(yīng)作胃鏡檢查，以免引起漏診，本文中意外發(fā)現(xiàn)胃癌1例，也是術(shù)前僅作上腹部CT檢查，未經(jīng)胃鏡檢查，故出現(xiàn)漏診。③膽總管結(jié)石本文發(fā)現(xiàn)術(shù)中膽總管擴(kuò)張3例，1例作術(shù)中經(jīng)膽囊作膽管造影證實(shí)膽總管結(jié)石，余2例直接開(kāi)腹作膽總管探查，均發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，予作T管引流。隨著腹腔鏡應(yīng)用的迅速發(fā)展，多家醫(yī)療中心可在腹腔鏡下完成膽總管切開(kāi)取石手術(shù)。詹國(guó)慶，竹錫鋒，李峰報(bào)道73例完全腹腔鏡下完成膽總管切開(kāi)取石，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及結(jié)石復(fù)發(fā)等［7］。但在基層醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病例，應(yīng)果斷開(kāi)腹作膽總管探查，不要存僥幸心理或過(guò)分相信術(shù)前的CT檢查等，否則術(shù)后再發(fā)現(xiàn)，造成再次手術(shù)。④其他少見(jiàn)原因如腹腔鏡器械原因，本文有一例由于電視系統(tǒng)故障，導(dǎo)致視野模糊不清，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)。

3.1.2 強(qiáng)迫性開(kāi)腹 強(qiáng)迫性開(kāi)腹主要是術(shù)中出血并發(fā)癥如術(shù)中大出血、膽管及其他臟器損傷等，被迫開(kāi)腹(1)腹腔出血。最常見(jiàn)是膽囊動(dòng)脈及膽囊床出血，再者是復(fù)雜膽囊切除分離粘連組織等組織出血。湯朝暉宗明傅曉暉報(bào)道5260例LC術(shù)中因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹25例，占中轉(zhuǎn)率0.48%［8］。本組共發(fā)生術(shù)中出血6例，占中轉(zhuǎn)百分比%12.25%，占中轉(zhuǎn)率0.71%，其中5例是在復(fù)雜組中發(fā)生，組織水腫增厚，膽囊管分辨不清，分離時(shí)誤傷至出血。簡(jiǎn)單組中1例由于剝離膽囊床過(guò)深，損傷肝臟組織出血。②膽管副損傷 膽管副損傷是LC中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，特別是膽總管橫斷性損傷，有時(shí)給患者帶來(lái)終身殘疾。張吉祥陳訓(xùn)如等報(bào)道1例膽總管橫斷性損傷，開(kāi)腹行膽管空腸吻合，術(shù)后因吻合口狹窄先后做了3次手術(shù)［4］，雷海錄等［9］曾對(duì)單中心18726例 LC進(jìn)行回顧性分析，共有28例(0.15%)發(fā)生膽管損傷。我院發(fā)生膽管副損傷4例，中轉(zhuǎn)率0.47%。其中副膽管損傷2例，予開(kāi)腹作副膽管結(jié)扎，副肝管損傷在LC中報(bào)道亦不少，王世明，陳筠在行305例LC中發(fā)生副肝管損傷4例，占1.3%［10］。另外分破膽總管及膽囊管與膽總管匯合處各1例，主要是膽囊管短，靠近膽總管分離膽囊管時(shí)引起損傷。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹分別放置T管引流，術(shù)后2周T管造影，膽道通暢良好拔除T管，隨診3-5年，無(wú)特殊不適。

3.2 再次手術(shù)原因

3.2.1 腹腔出血 最常見(jiàn)是膽囊床出血及膽囊動(dòng)脈出血，黃曉強(qiáng)曾在1997年回顧性統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)91所醫(yī)院的LC病例資料報(bào)道，LC后出血率0.01%［11］。本文中術(shù)后腹腔出血3例，占0.35%，其中2例是是分離膽囊床時(shí)剝離過(guò)深，損傷肝臟組織，術(shù)中經(jīng)電凝止血、方紗壓迫及使用止血紗布及生物蛋白膠等處理，出血停止，觀察10余分鐘無(wú)出血，放置腹腔引流管后才結(jié)束手術(shù)。術(shù)后7 h再出血1例，另1例術(shù)后24 h起床后才發(fā)生再出血，均表現(xiàn)為引流管引出鮮紅血性液，1 h內(nèi)出血約400～500 ml，予急診開(kāi)腹縫扎止血術(shù)，其中有1例為L(zhǎng)C中損傷肝中靜脈分支。趙偉江涌報(bào)道15000例LC中中發(fā)生肝中靜脈及其屬支損傷，術(shù)中出血 ＞100 ml者共 37例(0.25%)［12］。所以在分離膽囊床時(shí)，應(yīng)控注意控制好剝離平面，術(shù)中若膽囊與膽囊床粘連致密，層次不清，遵循寧傷膽勿傷肝的原則進(jìn)行分離。Deziel等［13］報(bào)道了2例因膽囊床出血過(guò)多而死亡的病例，這應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊床出血比較洶涌，應(yīng)考慮到肝中靜脈或?qū)僦p傷的可能，果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免盲目止血結(jié)束手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后再出血給患者造成再次手術(shù)。另一種原因是膽囊動(dòng)脈出血，主要是術(shù)中分離膽囊動(dòng)脈時(shí)未能分辨膽囊動(dòng)脈，誤將迷走膽管當(dāng)作膽囊動(dòng)脈夾閉，而膽囊動(dòng)脈經(jīng)電凝切斷后遲發(fā)出血。急診開(kāi)腹作膽囊動(dòng)脈結(jié)扎止血術(shù)。3例均順利恢復(fù)出院。

3.2.2 膽道損傷 膽道損傷是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，由于術(shù)中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)有膽道損傷，導(dǎo)致術(shù)后再次手術(shù)。國(guó)外有報(bào)道手術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷低于50%［14］。所以臨床報(bào)道LC術(shù)后再次手術(shù)的病例逐漸增多。本文中LC后膽管損傷共4例，占0.47%，其中迷走膽管漏2例，均發(fā)生在復(fù)雜膽囊切除組中，且放置有腹腔引流管，表現(xiàn)為術(shù)后腹腔引流管有膽汁引出，每日引出膽汁150～300 ml。分別于術(shù)后第1天及第2天行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)為膽囊床迷走膽管漏，于縫扎并放置腹腔引流管，術(shù)后均康復(fù)出院。1例為肝總管橫斷性損傷，術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者一般情況恢復(fù)好，但逐漸出現(xiàn)黃疸，起初懷疑是肝細(xì)胞性損害，予加強(qiáng)護(hù)肝等治療，但黃疸加重，復(fù)查B超及CT均提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管顯示不清。于術(shù)后第5日行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)肝總管被鈦夾夾閉并橫斷性損傷。予行肝總管小腸R-Y吻合，術(shù)后恢復(fù)順利，目前術(shù)后隨訪5年，患者無(wú)特殊不適。此原因主要是手術(shù)醫(yī)師在上膽囊管鈦夾時(shí)未能準(zhǔn)確判斷膽囊管，并過(guò)度牽拉膽囊頸部，使肝管及膽總管受牽拉變形，被誤夾并橫斷損傷，術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，取出標(biāo)本后又未能詳細(xì)檢查膽囊，引起漏診，造成患者再次手術(shù)。另1例為膽囊管根部損傷，主要表現(xiàn)為術(shù)后患者一直腹痛并發(fā)熱，對(duì)癥及加強(qiáng)抗感染治療無(wú)好轉(zhuǎn)，作床邊B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液，作腹腔穿刺抽出膽汁，遂急診剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為膽囊管根部有損傷，直徑約3 mm。予切開(kāi)膽總管放置T管引流。術(shù)后患者并發(fā)感染性休克，經(jīng)積極搶救病情恢復(fù)，住院1月出院，目前隨訪3年無(wú)特殊不適。此原因主要是分離膽囊管時(shí)太靠近根部，分離損傷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)?？傊?，膽管損傷是一嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中LC比開(kāi)腹手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)源性膽管損傷的機(jī)率要多，且后果十分嚴(yán)重。高志清等［15］報(bào)道的9例醫(yī)源性膽管損傷中，導(dǎo)致死亡5例，3例導(dǎo)致膽道殘廢(Biliary Crippl)。臨床醫(yī)師應(yīng)該從中吸取教訓(xùn)，預(yù)防LC中膽管損傷是十分重要的。

3.2.3 膽總管結(jié)石殘留 主要是術(shù)前B超及CT未能診斷，且患者無(wú)黃疸，故未引起醫(yī)師注意，術(shù)前未能診斷，或術(shù)中患者麻醉后膽管松弛、術(shù)中擠壓等原因膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管，造成結(jié)石殘留。有報(bào)道術(shù)前毫無(wú)癥狀的隱匿性膽總管結(jié)石可高達(dá)14%［16］，而LC后膽總管殘余結(jié)石率為0.3% ～0.7%［11］。本文發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石殘留3例，占0.35%。主要表現(xiàn)為術(shù)后反復(fù)上腹部膽絞痛，其中1例有黃疸。2例術(shù)后2周行ERCP檢查確診，經(jīng)EST取石。1例術(shù)后1周開(kāi)腹行膽總管切開(kāi)取石，T管引流術(shù)。術(shù)后均恢復(fù)順利出院。

除以上原因外，引起中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及再次手術(shù)的原因跟醫(yī)師的腔鏡技術(shù)的熟練程度亦有直接的關(guān)系，本文研究發(fā)現(xiàn)，主治醫(yī)師級(jí)別所開(kāi)展LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及再次手術(shù)的發(fā)生率均比副主任醫(yī)師以上要高，此研究中主治醫(yī)師均為高年資主治醫(yī)師，且經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)進(jìn)修的。這就要求年輕醫(yī)師在選擇病例時(shí)盡量從簡(jiǎn)單的手術(shù)開(kāi)始，不斷提高手術(shù)技術(shù)，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。且盡量先應(yīng)用4孔法下進(jìn)行手術(shù)，本文研究發(fā)現(xiàn)，3孔法較4孔法的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及再次手術(shù)率均明顯升高，而且出現(xiàn)再次手術(shù)的2例嚴(yán)重膽管損傷中均發(fā)生在3孔法，而且均發(fā)生在簡(jiǎn)單的膽囊切除手術(shù)。故建議初學(xué)者及基層醫(yī)院盡量使用4孔法手術(shù)。盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。副主任醫(yī)師級(jí)別以上的臨床醫(yī)師由于太過(guò)自信或麻痹大意等，易可引起并發(fā)癥的發(fā)生，本文中副主任醫(yī)師以上中轉(zhuǎn)開(kāi)腹占總手術(shù)例數(shù)5%，再次手術(shù)占0.9%。

3.3 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)探索 由于腹腔鏡技術(shù)發(fā)展地域不平衡，且各地醫(yī)師接觸腔鏡的起點(diǎn)及掌握的技術(shù)水平等情況不均等，面對(duì)復(fù)雜的LC，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)把握不盡相同。本人認(rèn)為，選擇合適的病例固然是降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及再次手術(shù)比例的重要因素。但是不管是簡(jiǎn)單還是復(fù)雜的LC，其并發(fā)癥無(wú)時(shí)無(wú)處不存在，選擇合適的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)是降低并發(fā)癥的根本，即在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如膽管損傷之前中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是最佳的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)。①發(fā)現(xiàn)膽囊三角或膽囊床不明來(lái)源的管道，切勿沖忙上夾子，離斷，此管道多是變異的血管及膽管等，建議開(kāi)腹探查。②難以控制的膽囊床及膽囊動(dòng)脈出血，針對(duì)膽囊出血，往往越電凝，損傷越深，就算應(yīng)用方紗壓迫及使用止血紗布及生物蛋白膠等處理止血后仍有再出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且電凝越深，膽管熱損傷機(jī)率升高，易發(fā)生遲發(fā)膽漏風(fēng)險(xiǎn)。本文就因此原因出現(xiàn)2例再次手術(shù)。另外，盲目的止血也是容易導(dǎo)致膽管損傷，變成被迫開(kāi)腹。③手術(shù)結(jié)束前檢查發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面有膽汁滲漏，應(yīng)仔細(xì)探查，若發(fā)現(xiàn)為膽總管損傷，如有條件可完全在腔鏡下完成膽總管置T肝管引流術(shù)，否則均應(yīng)果斷開(kāi)腹探查，切勿存僥幸心理放置引流管結(jié)束手術(shù)。因?yàn)榇藭r(shí)應(yīng)是膽管損傷或迷路膽管損傷。雖迷路膽管經(jīng)引流有自愈可能，但住院時(shí)間延長(zhǎng)，且有繼發(fā)膜炎及腹腔膿腫形成的危險(xiǎn)。④術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌，是否要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，作者認(rèn)為，若患者年紀(jì)輕，身體狀況好，建議開(kāi)腹行根治術(shù)。若本人年紀(jì)大，膽囊癌未侵犯肝臟，且已經(jīng)行LC術(shù)，在取膽囊時(shí)才發(fā)現(xiàn)者，可不用開(kāi)腹行根治術(shù)治療。因?yàn)樵l(fā)性膽囊癌術(shù)后生存率不是很理想，術(shù)后5年生存率不足5%［17］。本文2例膽囊癌根治術(shù)后才生存1.5～2年。⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，有手術(shù)探查指征，目前國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院均有條件在腔鏡下配合膽道鏡行膽總管探查取石及T管引流等，基層醫(yī)院建議開(kāi)腹探查，避免導(dǎo)致再手術(shù)。術(shù)后術(shù)者應(yīng)常規(guī)對(duì)切除的膽囊標(biāo)本作解剖切開(kāi)，若發(fā)現(xiàn)膽管損傷應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免引起漏診，本文中肝管橫斷性損傷的病例就是沒(méi)有作膽囊解剖，引起漏診，臨床醫(yī)師應(yīng)吸取教訓(xùn)。

總之，作者認(rèn)為不應(yīng)用中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的高低來(lái)評(píng)價(jià)LC手術(shù)效果及衡量一個(gè)醫(yī)院的LC水平，更應(yīng)重視LC的并發(fā)癥給患者帶來(lái)的嚴(yán)重后果。所以臨床醫(yī)師應(yīng)本著認(rèn)真負(fù)責(zé)，一切為患者著想，嚴(yán)禁粗疏作風(fēng)。這樣完全可以避免的LC帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

［1］ 黃志強(qiáng).當(dāng)今膽道外科的發(fā)展方向.中華外科雜志，2006，44(12):1585-1586．

［2］ Leifcr DM，Middleton WD，Tcefey SA，et al.FoIlow up of patient s at low risk for hepatic malignancy with l charateristic Hemangioma at US.Radiology，2000，214:l67-172．

［3］ 鄭成竹.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥分析及預(yù)防.肝膽胰外科雜志，2001，13(1):34．

［4］ 張吉祥，陳訓(xùn)如，等.單中心腹腔鏡膽囊切除術(shù)13000例的中轉(zhuǎn)原因及主要并發(fā)癥.中華肝膽外科雜志，2006，12(1):17-20．

［5］ 何沙，劉凌云，盧永剛.原發(fā)性膽囊癌診治進(jìn)展.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(10):2293．

［6］ 丁國(guó)乾，秦鳴放.腹腔鏡膽囊切除術(shù)意外膽囊癌35例臨床分析. 重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(5):484-485．

［7］ 詹國(guó)慶，竹錫鋒，李峰.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療細(xì)徑膽總管結(jié)石73例 海軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(4)．

［8］ 湯朝暉，宗明，傅曉暉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因分析(附5260例報(bào)告)肝膽外科雜志，2002，10(1):18-20．

［9］ 雷海錄，張康泰，陳勇，等.單中心18726例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥分析及預(yù)防處理對(duì)策探討.中華肝膽外科雜志，2003，9:79-81．

［10］ 王世明，陳筠.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中副膽管管損傷的預(yù)防及處理對(duì)策臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2007，16(3):207-208．

［11］ 巴明臣.腹腔鏡膽囊切除術(shù)∥陳訓(xùn)如，田伏洲，黃大熔.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué).北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000:206-209．

［12］ 趙偉，江涌.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝中靜脈及其屬支出血的防范和處理河北醫(yī)藥，2010，32(3):298-230．

［13］ Deziel DJ，Millikan KW，Economou SG，et al.Complications of laparoseopie cholecystectory:anational survey of 4，292 hospitals and an anulysis of 77604 cases.Am J Sung，1993，165:9-14．

［14］ KAVIC Ms，LEVINSON C J.腹腔鏡膽囊切除術(shù)//KAVIC Ms，LEVINSON C J.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理.呂新生，譯．長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002:79．

［15］ 高志清，付由池，劉正才.醫(yī)源性膽管損傷的嚴(yán)重后果中華肝膽外科雜志，2006，12(12):793-795．

［16］ 施維錦.膽道的一般X線(xiàn)檢查//施維錦.膽道外科學(xué).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1993:79．

［17］ 任培土，傅宏.不同部位原發(fā)性膽囊癌的診治與預(yù)后.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(6):594-596．