袁虎

基底節(jié)區(qū)出血占高血壓腦出血的 60%以上, 采用微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血可以降低該類患者的病死率, 改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后, 在手術(shù)過程中對多數(shù)患者需要適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,以保證手術(shù)順利進(jìn)行。筆者自 2011年 2月至2013年2 月應(yīng)用軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療腦出血患者 75 例, 均在手術(shù)過程中應(yīng)用地西泮或咪達(dá)唑侖給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。采用分組對照研究方法, 比較地西泮與咪達(dá)唑侖效果和安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例 選取 2011年 2 月至 2013 年 2月基底節(jié)區(qū)腦出血患者 75例, 男 43例, 女 32例, 年齡 36～79 歲, 平均58.6 歲。

1.1.2 術(shù)前意識狀態(tài) 昏睡32例, 淺昏迷28例。

1.1.3 頭部 CT 掃描 血腫量(不包括腦室出血及蛛網(wǎng)膜下腔積血)以多田公式計(jì)算：30～60ml。

1.2 方法

1.2.1 所有患者入住重癥監(jiān)護(hù)室, 均在床旁行軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除, 為保證手術(shù)順利進(jìn)行, 手術(shù)開始即適當(dāng)鎮(zhèn)靜。地西泮針組37例, 咪達(dá)唑侖組38 例。

1.2.2 具體方法 地西泮組, 靜脈注射地西泮針10 ml, 根據(jù)情況可以再次給予, 最大量＜50 ml；咪達(dá)唑侖組, 咪達(dá)唑侖針10 mg用生理鹽水稀釋為10 ml, 手術(shù)開始即緩慢靜注3 ml, 剩余藥物靜脈泵泵入, 速度為每小時(shí)1～3 ml, 根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)調(diào)整。鎮(zhèn)靜目標(biāo)：患者無肢動, 同時(shí)生命體征保持平穩(wěn), 術(shù)后患者在盡可能短的時(shí)間意識恢復(fù)至手術(shù)前或比手術(shù)前更好。

1.2.3 監(jiān)測 監(jiān)測并記錄兩組手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的SBP(以收縮壓為觀察記錄值)、SPO2、HR、R。若SBP＜140 mmHg, 適當(dāng)擴(kuò)容治療, 必要時(shí)應(yīng)用升壓藥物；若HR＜50次/min, 視為心動過緩, 根據(jù)情況可給予阿托品針提高心率；若SPO2＜90%, 視為呼吸抑制, 則可改為面罩吸氧同時(shí)給予呼吸興奮劑, 必要時(shí)可給予氟馬西尼；記錄手術(shù)中肢動情況, 嚴(yán)密監(jiān)測并記錄手術(shù)中和手術(shù)后不良反應(yīng), 如：低血壓、心動過緩、呼吸抑制, 記錄手術(shù)后意識狀態(tài)恢復(fù)至手術(shù)前狀態(tài)時(shí)間。

2 結(jié)果

兩組年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) (表 l ) 。操作前兩組間 HR(脈率 )、SPO2、SBP、R(呼吸頻率)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) , 兩組操作中5 min、 15 min、手術(shù)后SPO2、R 分別與操作前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;操作前、操作中、操作后,兩組SBP、HR變化不大(P＞0.05 ) (見表2 )。

表1 兩組一般資料(±s)

表1 兩組一般資料(±s)

組別 年齡 體重 時(shí)間地西泮 59.01±10.60 63.60±21.50 40.90±5.97咪達(dá)唑侖 60.10±11.02 62.10±20.11 39.01±6.20

表2 兩組R、SPO2、SBP值(±s)

表2 兩組R、SPO2、SBP值(±s)

注:兩組內(nèi)操作1 min, 5 min與操作前比較P＜0.05。

組別 時(shí)間點(diǎn) R(次/min) SPO2(%) SBP(mmHg)地西泮 操作前 26.50±5.67 96.20±1.48 160.10±5.70操作5min 14.05±3.61 92.50±3.821 155.70±7.101操作15min 15.90±3.72 91.40±2.77 157.60±5.04操作結(jié)束 13.70±4.43 92.90±1.73 165.10±3.52咪達(dá)唑侖 操作前 25.60±8.40 97.88±1.50 175.30±6.60操作5min 24.79±9.00 96.60±1.50 156.70±3.20操作15min 27.00±10.01 97.41±1.92 160.00±4.07操作結(jié)束 26.96±10.60 98.98±1.67 163.00±5.07

兩組術(shù)中呼吸抑制(SPO2＜90 %, R＜12 )咪達(dá)唑侖組發(fā)生率為2% ,地西泮組20 % , 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 )。兩組所有發(fā)生呼吸抑制的患者均可面罩吸氧, 給予呼吸興奮劑SPO2恢復(fù)至90 % 以上。操作中肢動發(fā)生率咪達(dá)唑侖組(2%) , 明顯低于地西泮組( 20 % ) ,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 ), 地西泮組存在由于肢動影響操作導(dǎo)致需要增用地西泮導(dǎo)致呼吸抑制而需特殊處理, 咪達(dá)唑侖組發(fā)生肢動后適量增用咪達(dá)唑侖后肢動消失, 基本無呼吸抑制。兩組在手術(shù)后5min內(nèi)意識恢復(fù)至手術(shù)前狀態(tài)或比手術(shù)前狀態(tài)更好的情況為, 咪達(dá)唑侖組95%, 地西泮組為20%, 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)后當(dāng)天發(fā)生肺部感染情況, 咪達(dá)唑侖組為5%, 地西泮組為15%, 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

咪達(dá)哇侖具有水溶性、起效迅速、消除半衰期短、體內(nèi)無蓄積的特點(diǎn), 靜脈注射后1.5～5 min起效, t1/2為15～60 min。成為目前臨床麻醉中應(yīng)用最廣泛的苯二氮草類藥物, 同時(shí)對心血管影響輕微, 可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、肌松作用, 特別適合短時(shí)間鎮(zhèn)靜使用。咪達(dá)哇侖雖然對呼吸具有一定的抑制作用,但在鎮(zhèn)靜劑量下對動脈SPO2的影響不大, 可以大力提倡使用,而且, 新的研究表明, 咪達(dá)哇侖能夠增加患者的痛閡川, 從而可以增加鎮(zhèn)痛效果 。地西泮小于鎮(zhèn)靜劑量時(shí), 可產(chǎn)生良好的抗焦慮作用, 不影響意識；較大劑量靜脈注射則產(chǎn)生嗜睡甚至意識消失靜脈注射較大劑量對呼吸有一定抑制作用, 使潮氣量下降, 動脈二氧化碳分壓輕度增加, 產(chǎn)生呼吸暫停, 尤其與其他中樞抑制藥合用時(shí)更易發(fā)生。T1/2為20～70 h, 患者術(shù)后意識狀態(tài)較快恢復(fù)對于降低肺部感染發(fā)生率有重要意義, 本組研究中, 咪達(dá)唑侖組較地西泮組優(yōu)勢明顯。

腦出血微創(chuàng)手術(shù)在基層醫(yī)院基本上已經(jīng)廣泛開展, 相當(dāng)部分醫(yī)院在神經(jīng)內(nèi)科開展, 患者發(fā)病后存在不同程度的意識障礙, 部分患者入院即煩躁不安, 或受到不良刺激后躁動不安, 微創(chuàng)手術(shù)多在搶救室或重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行, 缺乏麻醉師的幫助, 為了保證手術(shù)順利進(jìn)行, 一般均要進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜, 傳統(tǒng)方法為靜脈推注地西泮針, 近3年來作者與麻醉科聯(lián)系后應(yīng)用咪達(dá)唑侖針, 從有效性、可控性、安全性等方面表現(xiàn)出突出的優(yōu)點(diǎn), 值得推廣。