陳立剛

敦化市結(jié)核病防治所，吉林敦化 133700

臨床醫(yī)學(xué)中，肺結(jié)核患者合并HBV感染情況經(jīng)常發(fā)生。在對(duì)初治菌陽(yáng)肺結(jié)核推薦2HRS(E)Z／4HR短程化療方案，除了鏈霉素藥物之外，其他方案所含有藥物基本都會(huì)存在不同反應(yīng)的肝毒性功能，特別是強(qiáng)化治療階段最開始的2～3個(gè)月內(nèi)，由于用藥很多，3～4種抗結(jié)核藥物會(huì)聯(lián)合使用，更容易引發(fā)肝臟損害癥狀。有資料顯示乙肝表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性肺結(jié)核患者化療過程中出現(xiàn)肝損害幾率達(dá)到50%[1]。所以需及時(shí)了解此類患者抗結(jié)核時(shí)發(fā)生肝損害實(shí)際狀況，使得肺結(jié)核治療更有效果。本文選取了844例肺結(jié)核患者進(jìn)行分析，先報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2008年1月—2012年12月844例結(jié)核患者，其中A組有763例，均不伴有HBV感染癥狀，B組27例患者，HBsAg呈陽(yáng)性/HBV DNA呈陰性、C組和D組均為27例，且HBsAg呈陽(yáng)性/HBV DNA呈陽(yáng)性。 所有患者均符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，乙型肝炎病毒攜帶者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》標(biāo)準(zhǔn)。年齡18～76歲，平均年齡（46.5±6.5）歲?；颊咴趯?shí)施治療前其肝功能全部處于正常狀態(tài)。未發(fā)現(xiàn)其它類型肝炎病毒感染者，也沒有脂肪肝，其它慢性肝炎等疾病。

1.2 方法

A、B、C三組均使用抗結(jié)核方法進(jìn)行治療，D組實(shí)施抗結(jié)核治療前1周應(yīng)用核苷(酸)類似物予以抗病毒療法。依據(jù)《結(jié)核病防治指南》進(jìn)行抗結(jié)核治療，應(yīng)用異煙肼(INH)0.3，利福平(RFP)0.45-0.6，吡嗪酰胺(PZA)1.5，乙胺丁醇(EMB)0.75，1次/d。D組患者19例患者給予拉米夫定，5例患者給予替比夫定，3例患者給予恩替卡韋。在肝損害癥狀發(fā)生時(shí)，需立即根據(jù)情況添加護(hù)肝藥物治療，或是暫時(shí)停止應(yīng)用PZA和RFP，還可以選取另外的抗結(jié)核治療方法。

以ELISA法對(duì)HBV M進(jìn)行檢測(cè)；以實(shí)時(shí)熒光定量法對(duì)HBV DNA狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)；選取合適生化分析儀對(duì)肝功能進(jìn)行檢測(cè)。分析對(duì)比四組肝損傷情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均以SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，以t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

C組患者肝損傷出現(xiàn)幾率為62.96%，和其他三組的出現(xiàn)幾率28.08%、33.33%、29.63%相對(duì)比均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，C組半月內(nèi)發(fā)生幾率為70.59%，一月內(nèi)發(fā)生幾率為29.41%，兩者均和其他三組存在叫我顯著差異性（P＜0.05）。

表1 四組患者肝損傷出現(xiàn)情況[n（%）]

表2 四組患者肝損傷程度對(duì)比[n（%）]

3 討論

在對(duì)結(jié)核病進(jìn)行正規(guī)化化療中，經(jīng)常會(huì)發(fā)生藥物性肝損害癥狀，其屬于最為多見的不良反應(yīng)，有研究資料現(xiàn)實(shí)2.5%～34.9%患者在進(jìn)行結(jié)核病化療過程中會(huì)發(fā)生肝損害癥狀。在本文研究中顯示，抗結(jié)核藥物性肝損害出現(xiàn)幾率達(dá)到29.38%(248/844)，189例（76.21%）患者在1個(gè)月內(nèi)發(fā)生。

通常認(rèn)為發(fā)生過病毒性肝炎等肝病的患者在抗結(jié)核治療過程中不易出現(xiàn)藥物性肝損害，其因素主要有：此類患者，在臨床治療中一般都會(huì)降低抗結(jié)核藥物應(yīng)用劑量來(lái)進(jìn)行肝損傷預(yù)防工作；臨床中通常會(huì)給予保肝藥物，避免減少了藥物性肝損害的出現(xiàn)；藥物性肝損害癥狀的出現(xiàn)通常油多種因素共同引發(fā)。而在本文研究發(fā)現(xiàn)接受保肝藥物治療患者發(fā)生肝損傷幾率明顯降低。

在肝損害癥狀發(fā)生后需及時(shí)給予處理，主要措施[2]有：停用引發(fā)藥物，如出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肝損害癥狀，需立即停止應(yīng)用相關(guān)藥物，且重點(diǎn)對(duì)肝臟進(jìn)行保護(hù)性治療；在肝臟功能恢復(fù)到正常狀態(tài)時(shí)，也不可繼續(xù)藥物的重復(fù)性應(yīng)用。若一些患者無(wú)法將藥物停止應(yīng)用，而且無(wú)法改用其他類型藥物，通常要分析基礎(chǔ)性疾病以及肝損害程度對(duì)患者所造成的影響，盡量降低藥物應(yīng)用劑量或是選取其他藥物應(yīng)用等。疾病出現(xiàn)后需臥床休息，飲食需注意富含高蛋白、高糖、維生素、低脂肪等，及時(shí)關(guān)注患者情況，按照所需補(bǔ)充氨基酸、白蛋白、全血等，若發(fā)生出血現(xiàn)象可應(yīng)用維生素K1。增加肝臟解毒效果，結(jié)合、氧化、還原解毒屬于肝臟所具有的主要解毒途徑。資料現(xiàn)實(shí)抗結(jié)核藥物能夠?qū)е赂闻K受到損害，ALT、AsT、ALP、膽紅素會(huì)上升，脂質(zhì)過氧化反應(yīng)以及細(xì)胞色素P450 2E1會(huì)有活性增加現(xiàn)象，谷胱甘肽含量、谷胱甘肽過氧化物酶和過氧化氫酶活性降低，針對(duì)此種情況可以進(jìn)行有效治療。

通過本文研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核病合并HBV DNA陽(yáng)性患者中給予抗結(jié)核治療時(shí)出現(xiàn)肝功能損害幾率達(dá)到62.96%，要比不伴有HBV感染患者以及HBV DNA陰性患者顯著要高，而且肝損害現(xiàn)象大部分出現(xiàn)在抗結(jié)核治療時(shí)的初期半月中，ALT超過400U/L，膽紅素有明顯上升，而1例患者有肝衰竭現(xiàn)象。抗結(jié)核治療前1周先對(duì)患者予以核苷類似物治療，然后給予抗結(jié)核治療，顯示在抑制HBV DNA同時(shí)，肝損害出現(xiàn)幾率明顯下降到29.41%，而且相對(duì)推遲了肝損害出現(xiàn)時(shí)間并減小肝損害嚴(yán)重程度。參照《慢性乙型肝炎防治指南》標(biāo)準(zhǔn)[3]，HBsAg顯示陽(yáng)性的患者，在實(shí)施化療治療時(shí)，即便HBV DNA呈現(xiàn)陰性，ALT保持正常，也需治療前1周應(yīng)用核苷類似物進(jìn)行抗病毒治療?？傊?，通過本文研究發(fā)現(xiàn)，給予核苷(酸)類似物抗病毒進(jìn)行治療，能夠有效降低。

[1] 陳雪莉,劉佩芝.肺結(jié)核合并乙肝病毒感染患者肝損害觀察及合理治療[J].世界中醫(yī)藥,2009,4（5）:297-299.

[2] 安慧茹，吳雪瓊，王仲元，等.抗結(jié)核藥物引起藥物性肝損害的臨床特點(diǎn)分析[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32（5）：633-636.

[3] 浦永蘭,王杰,曹利峰，等.抗結(jié)核治療合并HBV感染的結(jié)核病患者肝損害的發(fā)生與治療[J].實(shí)用肝臟病雜志,2010,13(6):438-440.