孫良仁

1.徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，江蘇徐州 221006；2.中國(guó)礦業(yè)大學(xué)，江蘇徐州 252400

目前，我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和人員的全覆蓋，保障水平不斷提高，而提升全民醫(yī)保質(zhì)量就成為當(dāng)前醫(yī)保管理的主要任務(wù)[1]。醫(yī)保費(fèi)用支付制度是提升醫(yī)保質(zhì)量的關(guān)鍵因素，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度功能的重要環(huán)節(jié)[2]。通過醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，保障參保人員基本醫(yī)療需求，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)?！翱傤~預(yù)付制”是根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；鸬哪甓阮A(yù)算，按照以收定支的原則，確定當(dāng)年醫(yī)?；鹬С隹傤~[3]。在總額內(nèi)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前期醫(yī)保費(fèi)用、床位、營(yíng)業(yè)收入、醫(yī)療技術(shù)等因素，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年醫(yī)保基金支出總額，同時(shí)制定配套的考核管理辦法，保障總額預(yù)付制度的實(shí)施[4]。這種支付方式在我國(guó)各城市得到廣泛的應(yīng)用，是控制醫(yī)療費(fèi)用較為有效、可靠的方式。

1 研究對(duì)象

選擇實(shí)施總額預(yù)付之后的2011年全年我院市區(qū)職工醫(yī)保住院病人作為觀察組，選擇實(shí)施之前的2010年作為對(duì)照組。兩年的住院人次數(shù)分別為8289和10708。

2 方法

根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的費(fèi)用結(jié)算信息，分析我院實(shí)施總額預(yù)付前后市區(qū)職工醫(yī)保病人次均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、次均自付費(fèi)用、藥占比等核心指標(biāo)的變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析次均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、次均自付費(fèi)用、藥占比等指標(biāo)。

3 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組相比較，次均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、次均自付費(fèi)用都有所顯著下降，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；藥占比基本沒有變化，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 總額預(yù)付前后職工醫(yī)保病人相關(guān)指標(biāo)比較

4 討論

隨著醫(yī)保支付方式由按診療項(xiàng)目打折付費(fèi)調(diào)整為總額預(yù)付，打破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體吃“大鍋飯”的現(xiàn)象，形成了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的良好局面。實(shí)施總額預(yù)付制后，醫(yī)院統(tǒng)一思想，調(diào)整觀念，細(xì)化指標(biāo)到科室，降低醫(yī)療成本，控制不合理費(fèi)用。次均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、次均自付費(fèi)用等指標(biāo)都有了明顯下降，P值分別為0.0002、0.0000、0.0074、0.0000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、藥劑科等定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行“四合理”檢查，應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)醫(yī)保管理進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，做到有計(jì)劃、有措施、有反饋、有改進(jìn)，控制費(fèi)用的同時(shí)，努力保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

任何支付方式都有其不足之處，總額預(yù)付制帶來的主要問題一是推諉拒收醫(yī)保病人，特別是影響急危重病病人的收治。總額預(yù)付意味著超額提供醫(yī)療服務(wù)，將很難從醫(yī)保部門得到補(bǔ)償，直接損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都會(huì)把指標(biāo)細(xì)分到科室，可能出現(xiàn)臨床科室收滿一定額度后不再收醫(yī)保病人，損害了參保人員的利益。二是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，體現(xiàn)為降低住院天數(shù)，必要的藥品、檢查、治療不給使用，降低護(hù)理級(jí)別等等。

總體說來，總額預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)生的費(fèi)用控制意識(shí)，也抑制了參保人員過高的醫(yī)療需求，很大程度上達(dá)到了控制醫(yī)療費(fèi)用、保障基本醫(yī)療的目的。當(dāng)然，無論采取哪種方式，都不能以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)[5]。在總額預(yù)付制度下，醫(yī)保管理部門要通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收醫(yī)保病人的監(jiān)督、管理、考核，將費(fèi)用支付與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量緊密結(jié)合起來，使支付方式得到醫(yī)療質(zhì)量保證。配合衛(wèi)生部門推進(jìn)臨床路徑，選擇部分病種進(jìn)行按病種付費(fèi)，既能合理控制費(fèi)用，又能最大限度地保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

[1] 胡曉義.提升全民醫(yī)保質(zhì)量[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，(44):6-9.

[2] 長(zhǎng)青.全面和聯(lián)系地進(jìn)行支付制度改革[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011，(37):5.

[3] 陳潔，趙冠宏.醫(yī)?？傤~預(yù)付制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響初探[J],臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(7):545-549.

[4] 徐州市人社局，徐州市衛(wèi)生局，徐州市財(cái)政局.關(guān)于調(diào)整徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法的通知（徐人社發(fā)[2010]50號(hào)）[Z].2010.

[5] 陳仰東.支付制度改革就是“三改”的抓手[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013，(55):14-16.