侯湘嶺 劉 慧 (保定市第二醫(yī)院心內(nèi)科，河北 保定 071051)

冠狀動脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)的廣泛開展，使對比劑腎病(CIN)產(chǎn)生的危險(xiǎn)性不斷增加。CIN的本質(zhì)是含碘對比劑所導(dǎo)致的急性腎損傷，在接受PCI術(shù)的普通人群中的總發(fā)生率約為1.5% ～13%〔1，2〕。CIN已成為當(dāng)前醫(yī)院獲得性急性腎衰竭的主要原因之一。在預(yù)防對比劑腎損害方面，除了術(shù)前充分評估發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)、合理使用對比劑外，水化治療是公認(rèn)有效預(yù)防CIN的最基本措施。他汀類藥物可通過多種機(jī)制降低CIN的發(fā)生。本研究觀察PCI患者術(shù)前應(yīng)用大劑量阿托伐他汀后對腎功能的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象 我院心內(nèi)科2008年10月至2009年3月期間住院應(yīng)用優(yōu)維顯370對比劑行病例200例。其中男110例，女90例，年齡55～84〔平均(68.8±9.7)〕歲。隨機(jī)分為強(qiáng)化治療組和常規(guī)治療組。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重腎功能不全;②對碘對比劑過敏;③急性心肌梗死行急診PCI患者。強(qiáng)化治療組又分為標(biāo)準(zhǔn)水化治療組及強(qiáng)化阿托伐他汀兩亞組。三組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組間一般臨床資料比較〔n(%)〕

1.2 治療方法 強(qiáng)化阿托伐他汀組患者除術(shù)前、術(shù)后1w阿托伐他汀(商品名:立普妥，輝瑞制藥有限公司產(chǎn)品)20 mg每晚1次口服治療外，分別于PCI術(shù)前12 h頓服立普妥80 mg及術(shù)前2 h頓服立普妥40 mg。同時(shí)要求患者多飲水，但對補(bǔ)液速度、時(shí)間和總量不做要求;標(biāo)準(zhǔn)水化治療組采取生理鹽水靜脈補(bǔ)液的水化方式，患者在介入術(shù)前12 h起以1 ml·kg－1·h－1)的速度靜脈補(bǔ)充生理鹽水至介入術(shù)后12 h，伴有左心功能不全(左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%或心功能分級 NYHAⅢ級以上)患者劑量減半。同時(shí)要求患者適量飲水，靜脈補(bǔ)液量與速度依據(jù)患者體重、尿量、尿比重及患者心腎功能進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，盡可能使患者充分水化治療。術(shù)前和術(shù)后常規(guī)立普妥10 mg每晚1次口服治療。常規(guī)治療組患者常規(guī)多飲水及口服立普妥10 mg每晚1次口服治療。介入術(shù)前停用腎毒性藥物〔非甾體類抗炎藥(NSAIDS)、二甲雙胍、氨基糖苷類等〕;常規(guī)應(yīng)用低分子肝素、抗血小板藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。

1.3 CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義 采用歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(ESUR)的標(biāo)準(zhǔn):CIN指血管內(nèi)注射對比劑后3 d內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)生腎功能障礙或原有的腎功能障礙加重并除外其他原因。血肌酐(Scr)水平較基線絕對值升高0.5 ml/dl(44.2 μmol/L)或相對增加超過基線的25%以上作為CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者的年齡、性別、血壓、高血脂、糖尿病、慢性心力衰竭、術(shù)前腎臟功能不全和對比劑用量等。介入術(shù)前2 d內(nèi)和造影后第3天、第7天的Scr及新鮮晨尿β2-微球蛋白情況。根據(jù)簡化MDRD方程計(jì)算體表面積(BSA)標(biāo)準(zhǔn)化的腎小球?yàn)V過率(GFR)。GFR〔ml·(min·1.73 m2)－1〕=186×〔Scr(mg/dl)〕－1.154×〔年齡(歲)〕－0.203×1.73 m2/BSA，女性:方程 ×0.742。BSA采用 DuBois方程計(jì)算:BSA(m2)=0.007 184×體重(kg)0.425×身高(cm)0.725。定義GFR介于30～59 ml·(min·1.73 m2)－1為輕度腎功能不全(MRI)標(biāo)準(zhǔn)。GFR≥60 ml·(min·1.73 m2)－1的患者作為腎功能正常。GFR＜30 ml·(min·1.73 m2)－1為嚴(yán)重腎功能不全。根據(jù)對比術(shù)前、術(shù)后血肌酐的變化計(jì)算出CIN的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，其中計(jì)量資料采用±s表示，多組間比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間Scr水平比較 常規(guī)治療組介入后第3天與第7天較介入前Scr水平均升高(P﹤0.05)。強(qiáng)化治療組不同時(shí)間點(diǎn)Scr水平比較差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。三組在造影前Scr水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05);造影后第3天及造影后第7天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，標(biāo)準(zhǔn)水化治療、強(qiáng)化阿托伐他汀組Scr水平低于常規(guī)治療組(P﹤0.05);標(biāo)準(zhǔn)水化治療組Scr低于強(qiáng)化阿托伐他汀組(P﹤0.05)，見表2。

2.2 三組間尿β2-微球蛋白水平比較 常規(guī)治療組介入后第3天與第7天較介入前β2-微球蛋白水平均升高(P﹤0.05)，強(qiáng)化治療組不同時(shí)間點(diǎn)β2-微球蛋白水平比較差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。三組在造影前β2-微球蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05);造影后第3天及造影后第7天標(biāo)準(zhǔn)水化治療組、強(qiáng)化阿托伐他汀組血漿β2-微球蛋白低于常規(guī)治療組(P﹤0.05);標(biāo)準(zhǔn)水化治療組β2-微球蛋白水平低于強(qiáng)化阿托伐他汀組(P﹤0.05)，見表3。

2.3 三組CN發(fā)病率的比較 常規(guī)治療組的CIN發(fā)病率〔10例(12.5%)〕高于標(biāo)準(zhǔn)水化治療組〔2例(3.1%)〕、強(qiáng)化阿托伐他汀組〔2例(3.6%)〕(χ2=6.210，P=0.045);強(qiáng)化阿托伐他汀組的CIN發(fā)病率和標(biāo)準(zhǔn)水化治療組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表2 三組不同時(shí)間Scr比較(μmol/L，±s)

表2 三組不同時(shí)間Scr比較(μmol/L，±s)

與造影前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與常規(guī)治療組比較:3)P＜0.05，4)P ＜0.01;下表同

組別 n 造影前(μmol/L)造影后第3天(μmol/L)造影后第7天(μmol/L)常規(guī)治療組 80 75.9±14.3 95.2±17.42) 87.4±14.51)0.916 0.001 0.021標(biāo)準(zhǔn)水化治療組 65 77.6±15.7 74.6±14.54) 73.3±14.13)強(qiáng)化阿托伐他汀組 55 77.1±15.4 83.4±16.23) 79.5±14.33)4)F值 0.146 7.017 8.462 P值

表3 三組PCI患者不同時(shí)間β2-微球蛋白比較(μmol/L，±s)

表3 三組PCI患者不同時(shí)間β2-微球蛋白比較(μmol/L，±s)

組別 n 造影前(μmol/L)造影后第三天(μmol/L)造影后第七天(μmol/L)常規(guī)治療組 80 0.51±0.13 0.77±0.122) 87.4±14.51)標(biāo)準(zhǔn)水化治療組 65 0.54±0.10 0.55±0.113) 73.3±14.13)強(qiáng)化阿托伐他汀組 55 0.53±0.09 0.59±0.103)4)79.5±14.33)4)F值 0.124 3.222 4.365 P值0.823 0.041 0.021

3 討論

CIN的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，腎灌注減少、腎小管微栓塞、對比劑對腎小管直接毒性作用被認(rèn)為是導(dǎo)致CIN的主要機(jī)制。CIN最主要的危險(xiǎn)因素包括先前存在腎衰竭和糖尿病，其他主要危險(xiǎn)因素有:有效容量損耗(如充血心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、脫水、低血壓)或者內(nèi)皮細(xì)胞功能損害(老年、動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、糖尿病)、合用腎毒性制劑如NSAIDs、對比劑的類型及對比劑的劑量和其他如多發(fā)性骨髓瘤〔4～8〕。

目前預(yù)防CIN的措施包括水化治療、減少對比劑用量、應(yīng)用抗氧化劑乙酰半胱氨酸、透析等，迄今為止只有水化治療是唯一被臨床普遍接受的預(yù)防CIN的措施。PCI術(shù)前患者服用他汀類藥物可以使CIN的發(fā)生減少90%〔9〕。有研究證實(shí)〔10〕，他汀類藥物具有對內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，減少氧化應(yīng)激，可降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2010年公布的PLANETⅠ和PLANETⅡ研究分別在進(jìn)展性腎病合并糖尿病和進(jìn)展性腎病無糖尿病患者中對比了立普妥80 mg/d與瑞舒伐他汀10～40 mg/d對腎功能的影響。PLANETⅠ/Ⅱ試驗(yàn)提示，立普妥可有效改善蛋白尿，延緩腎功能惡化。2011年最新發(fā)表ARMYDA-CIN研究結(jié)果顯示:PCI術(shù)前高劑量立普妥治療顯著降低CIN風(fēng)險(xiǎn)并顯著縮短住院時(shí)間。

本研究可見強(qiáng)化阿托伐他汀在保護(hù)PCI術(shù)后腎臟損傷的療效與標(biāo)準(zhǔn)水化治療相似，冠心病患者PCI圍術(shù)期給予大劑量阿托伐他汀是臨床預(yù)防CIN的一種安全有效的方法。

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