薛承景 殷麗楠 高錦云 趙雅寧 李建民(河北聯(lián)合大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000)

腦卒中發(fā)病會(huì)引發(fā)認(rèn)知功能減退，尤其是執(zhí)行功能障礙，影響康復(fù)效果與患者生活質(zhì)量，是世界范圍內(nèi)第二大致死和最重要的致殘性疾病〔1〕。在西方人群中，吸煙與腦卒中發(fā)病和死亡的關(guān)系很明確，在亞洲人群中，這種聯(lián)系還存在爭(zhēng)議〔2～4〕，Kelly等〔5〕對(duì)中國(guó)人群中吸煙與卒中危險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，吸煙是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本文探討吸煙指數(shù)對(duì)腦卒中患者執(zhí)行功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2009年7月至2010年6月在河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療后恢復(fù)期(入院15 d后)的患者467例，男325例，女142例。平均年齡為(60.20±6.84)(48～72)歲。中小學(xué)及以下教育程度184例，初中141例，高中101例，大學(xué)及以上41例。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合1995年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)研討會(huì)通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);并經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢驗(yàn)證實(shí);所有病人意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定;既往無(wú)精神病史、濫用藥物史;均為右利手、無(wú)失語(yǔ)癥;知情同意愿意合作者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者處于昏睡、昏迷或植物狀態(tài);腦卒中后失語(yǔ)不能配合檢查者;有嚴(yán)重的并發(fā)癥;有精神障礙史;色盲或色弱者;對(duì)測(cè)試不能理解或不配合的患者。

1.2.3 病例相關(guān)資料收集 包括性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、每天吸煙支數(shù)、吸煙年數(shù)、飲酒情況、鍛煉情況、并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病)以及病灶部位等。

1.2.4 吸煙標(biāo)準(zhǔn)與分組 按照WHO(1994)關(guān)于吸煙調(diào)查方法的標(biāo)準(zhǔn)建議:每天吸煙1支以上，超過(guò)1年為吸煙者。吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)。以吸煙指數(shù)作為分級(jí)指標(biāo)進(jìn)行分組，≤100支為輕度吸煙組，101～200支為中度吸煙組，＞200支為重度吸煙組。

1.2.5 執(zhí)行功能的評(píng)測(cè) 采用威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)(WCST)對(duì)患者進(jìn)行執(zhí)行功能的評(píng)測(cè)。主要測(cè)靈活性(定勢(shì)轉(zhuǎn)移能力)。這是一種神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)方法，它所測(cè)查的是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分類(lèi)、概括和認(rèn)知轉(zhuǎn)移的能力〔3〕。分類(lèi)卡片有4張刺激卡片和128張分類(lèi)卡片，按照顏色(黃、紅、藍(lán)、綠)、形狀(五角星形、三角形、圓形、十字形)和圖形的數(shù)量(1，2，3，4)的不同而編制。要求受試者根據(jù)四張刺激卡對(duì)所有的128張卡片進(jìn)行分類(lèi)，測(cè)試者不告訴受試者分類(lèi)原則，只告訴其每次測(cè)試的結(jié)果是正確還是錯(cuò)誤。受試者將128張卡片分類(lèi)完畢或者完成6次分類(lèi)，整個(gè)測(cè)試結(jié)束。常用分析指標(biāo)為完成分類(lèi)數(shù)(Cc)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)(Re)、正確應(yīng)答數(shù)(Rc)、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)(Rpe)、持續(xù)性錯(cuò)誤百分?jǐn)?shù)(Rep%)、非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)(nRpe)、概念化水平(CI)、完成第一個(gè)分類(lèi)所需應(yīng)答(R1st)、持續(xù)應(yīng)答數(shù)(PE)。本研究選用 PE、CC、RC、RE、RPE、NRPE 作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較 四組人群在性別、年齡、受教育年限、有無(wú)并發(fā)癥、梗死部位、梗死面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組患者一般資料比較(±s)

表1 各組患者一般資料比較(±s)

組別 n 男/女(n) 年齡(歲) 受教育年限 梗死部位額葉/非額葉 并發(fā)癥有/無(wú) 梗死面積(mm2)78 17.26±4.85輕度吸煙組 115 79/36 60.97±5.56 10.06±3.35 31/84 65/50 19.07±5.32中度吸煙組 80 53/27 60.52±5.60 10.03±3.37 30/50 49/31 20.36±6.04重度吸煙組 87 68/19 60.75±5.57 10.33±3.48 28/59 52/35 22不吸煙組 185 125/60 59.34±6.13 10.21±3.14 45/140 107/.18±5.27

2.2 各組WCST評(píng)分比較 不吸煙組患者WCST中PE、Re、Rpe、nRpe的分值較輕度吸煙指數(shù)低，而CC、Rc的分值較輕度吸煙指數(shù)高;PE、Re、Rpe、nRpe隨著吸煙指數(shù)升高而升高，CC、Rc的分值隨著吸煙指數(shù)的升高而下降，從而提示執(zhí)行功能障礙的嚴(yán)重程度隨著吸煙指數(shù)的升高而升高。見(jiàn)表2。

表2 各組患者WCST評(píng)分比較(±s)

表2 各組患者WCST評(píng)分比較(±s)

與不吸煙組比較:1)P＜0.05;與輕度吸煙組比較:2)P＜0.05;與中度吸煙組比較:3)P＜0.05

WCST 不吸煙組(n=185)輕度吸煙組(n=115)中度吸煙組(n=80)重度吸煙組(n=87)PE 16.12±4.70 17.50±5.481) 19.98±6.421)2)22.63±5.311)2)3)CC 4.92±1.49 4.83±1.111) 4.24±1.071)2)3.61±1.081)2)3)Rc 67.58±8.22 68.34±9.651) 64.12±9.731)2)61.65±10.051)2)3)Re 30.01±10.11 31.59±12.491)34.26±13.311)2)38.30±12.251)2)3)Rpe 15.57±5.42 16.52±5.641) 18.83±6.631)2)21.86±5.901)2)3)nRpe 14.10±10.15 15.54±11.961)19.87±11.351)2)25.46±12.011)2)3)

3 討論

執(zhí)行功能包括注意和抑制、任務(wù)管理、計(jì)劃、監(jiān)控以及編碼等，是個(gè)體在行為活動(dòng)過(guò)程中，將不同的認(rèn)知加工過(guò)程進(jìn)行靈活整合以及協(xié)同操作的功能，在日常生活活動(dòng)中起到很重要的作用〔6〕。研究顯示，額葉及皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦環(huán)路有關(guān)，而神經(jīng)病變性疾病只要破壞了額葉及后皮層區(qū)、皮層下的聯(lián)系，都可以導(dǎo)致記憶工作障礙，如腦外傷、腦卒中、多發(fā)性硬化等〔7〕。腦白質(zhì)病變也是導(dǎo)致執(zhí)行功能減退的重要原因，供應(yīng)腦白質(zhì)血液的深穿支動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，很少或完全沒(méi)有側(cè)支循環(huán)，當(dāng)各種原因造成腦灌注下降時(shí)，首先是腦白質(zhì)供血區(qū)發(fā)生改變，從而缺氧、酸中毒和腦室周?chē)[，引起腦實(shí)質(zhì)多發(fā)性腔隙形成和廣泛白質(zhì)疏松，而導(dǎo)致通過(guò)該部位的纖維聯(lián)系中斷，導(dǎo)致執(zhí)行功能下降〔8〕。

吸煙能增加缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性，這一結(jié)論較為明確〔9〕。當(dāng)前吸煙者認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)度為2.3，之前吸煙但已經(jīng)戒煙者為0.78〔10，11〕?？赡艿臋C(jī)制為吸煙影響全身的血管及血液系統(tǒng)，加速動(dòng)脈硬化，使纖維蛋白原水平升高，促使血小板聚集，同時(shí)降低高密度脂蛋白，從而導(dǎo)致認(rèn)知及執(zhí)行功能的損害。本研究結(jié)果表明缺血性腦卒中患者有執(zhí)行功能障礙，執(zhí)行功能障礙的程度隨吸煙指數(shù)的升高而升高。另外，有研究表明，尼古丁刺激交感神經(jīng)可使血管收縮，血壓增高〔12〕。吸一支煙使人的即時(shí)血壓上升5～20 mmHg，長(zhǎng)期吸煙可能導(dǎo)致高血壓的發(fā)生，其中高血壓是最重要的腦卒中發(fā)病病因。由此表明腦卒中后執(zhí)行功能損害的機(jī)制是腦血管病變的直接作用。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道煙葉中的尼古丁能增加體內(nèi)血腦屏障的通透性，且破壞大腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性從而加速動(dòng)脈硬化的形成〔13〕。因此吸煙與多種危險(xiǎn)因素協(xié)同作用，是影響缺血性腦卒中患者執(zhí)行功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

有研究顯示，吸煙可能為精神分裂癥發(fā)病的一個(gè)保護(hù)因素〔14〕。Levin等〔15〕發(fā)現(xiàn)尼古丁可以改善精神分裂癥患者執(zhí)行記憶功能、學(xué)習(xí)及注意力。本研究以不吸煙組和輕度吸煙指數(shù)組為出發(fā)點(diǎn)，研究腦卒中不吸煙患者和輕度指數(shù)吸煙患者執(zhí)行功能情況，結(jié)果顯示:輕度吸煙指數(shù)組與不吸煙組比較，輕度吸煙指數(shù)也將導(dǎo)致患者執(zhí)行功能降低，而目前國(guó)內(nèi)研究尚未進(jìn)行詳細(xì)報(bào)道。吸煙人群的不同，對(duì)腦功能的認(rèn)知及執(zhí)行功能亦不同，所有對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素的多因素分析都認(rèn)為吸煙可使發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)加倍。觀察性研究表明，戒煙2年后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，5年后降至不吸煙者的水平〔16〕。另外，對(duì)中國(guó)人群的研究顯示，戒煙可使卒中的發(fā)病率和死亡率分別降低8.2%和4.7%〔17〕。因此戒煙及降低吸煙指數(shù)可降低腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)，是預(yù)防卒中的一項(xiàng)重要舉措。

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