劉廣建 陳錦海 林輝莉 余江水 黃榮桂 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，福建 泉州 362000)

心血管疾病是終末期腎臟病維持性血液透析(MHD)患者最主要的死亡原因之一，左心室肥厚(LVH)是MHD患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子〔1〕，QT離散度是透析患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子〔2〕。在MHD患者左心室肥厚的諸多發(fā)病機(jī)制中，補(bǔ)充左卡尼汀促進(jìn)透析患者腎性貧血的糾正從而改善左心室肥厚和心功能不全的報(bào)道較多，老年人是心血管疾病高危人群，左卡尼汀對(duì)于已糾正腎性貧血且無明顯心功能不全的老年MHD患者左心室肥厚及QT離散度有何影響，補(bǔ)充左卡尼汀是否改善左心室肥厚，同時(shí)QT離散度是否存在影響，本文就此觀察如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2005年10月至2010年10月我院收治的60歲以上老年MHD患者男20例，女4例，慢性腎炎15例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化7例，常染色體顯性遺傳多囊腎病2例。入選標(biāo)準(zhǔn):①紅細(xì)胞壓積≥26%;②超聲心動(dòng)圖檢查示存在LVH;③病情相對(duì)穩(wěn)定，無合并缺血性心臟病、明顯心瓣膜病、充血性心力衰竭和糖尿病?；颊唠S機(jī)分為A組左卡尼汀治療組，B組對(duì)照組。A、B兩組男/女均為 10/2例;年齡(66.2±5.6)vs(65.8±5.3)歲;透析開始時(shí)間(18.4±5.9)vs(19.0±6.2)個(gè)月;基礎(chǔ)病包括慢性腎小球腎炎9 vs 8例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化3 vs 3例，常染色體顯性遺傳多囊腎病1 vs 2例，服用降壓藥物11 vs 10例，CCB 10 vs 9例，ACEI 7 vs 7例，ARB 3 vs 3例，r-HuEPO 10 vs 11例。兩組比較均無明顯差異。

1.2 觀察指標(biāo) 研究開始階段入選者透析前采血，同位素核素酶法測定血漿游離肉毒堿，透析結(jié)束次日早晨空腹坐位抽取進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的血液學(xué)和血清生化指標(biāo)(血清全段甲狀旁腺激素，i-PTH采用化學(xué)發(fā)光法測定)，研究結(jié)束時(shí)重復(fù)檢測上述指標(biāo)。

1.3 QT離散度檢測 患者于透析結(jié)束次日抽血后行標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，測QT間期，走紙速度25 mm/s。QT間期起點(diǎn)及終點(diǎn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，QT間期在同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖起點(diǎn)的判定取同一心動(dòng)周期Q波最早為起點(diǎn);T波終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn):①T波回到等電位線與TP段的交點(diǎn);②T波下降支切線與等電位線的交點(diǎn);③有U波存在時(shí)，取T波與U波交界的最低點(diǎn)，雙向T波以終末T波回到等電位線為準(zhǔn)。一份心電圖記錄十二導(dǎo)聯(lián)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)取三個(gè)心動(dòng)周期測定，取其平均值。當(dāng)某一導(dǎo)聯(lián)T波判斷不清時(shí)，省略該導(dǎo)聯(lián)，但總的導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥9個(gè)。將12導(dǎo)聯(lián)中最長的QT間期(QT Max)減去最短的QT間期(QT Min)的差值就是QTd。由于QT間期受心率影響較大，因而根據(jù)Bazett公式〔4〕進(jìn)行校正:cQT=QT/(RR)1/2，用 cQT 計(jì)算出來的QTd即為QTcd。

1.4 心室功能檢測 常規(guī)測量患者的血壓、身高、體重后，取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄II導(dǎo)聯(lián)心電圖。根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)，取標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左室長軸，測量舒張末期左心室內(nèi)徑(LVIDd)，室間隔厚度(IVST)，左室后壁厚度(LVPWT)，依據(jù)雙平面Simpsons法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，同時(shí)記錄左室短軸縮短率(LVFS)，并根據(jù)Devereux校正公式〔5〕，計(jì)算左心室心肌重量(LVM)。體表面積(BSA)=〔0.006×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)〕，左心室心肌重量指數(shù)(LVMI)=LVM/BSA，以男性＞134 g/m2、女性＞110 g/m2為左室肥厚。

1.5 治療方法 (1)血透方法:透析機(jī)為費(fèi)森尤斯4008B，空心纖維聚砜膜F6透析器，碳酸氫鈉透析液，透析3次/w，4 h/次;血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。(2)用藥方法:治療組于每次血液透析后左卡尼汀1.0 g，50%葡萄糖注射液稀釋至20 ml后靜脈注射，對(duì)照組予等體積葡萄糖注射液靜脈注射，兩組均于血液透析后皮下注射rHuEPO，每周100～150 U/kg，分2～3次進(jìn)行，使紅細(xì)胞壓積維持在0.33～0.35，每月檢查，同時(shí)常規(guī)口服鐵劑、葉酸和維生素B。(3)兩組患者均降壓治療，所服用降壓藥種類及劑量均無明顯差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用±s表示。組內(nèi)比較配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較按獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者血漿肉毒堿及臨床指標(biāo)變化 治療前后A組血漿肉毒堿提高顯著(P＜0.01)，B組無明顯改變(P＞0.05)。兩組治療前后血壓、體重、干體重及其他血清學(xué)指標(biāo)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 治療前后A、B組臨床實(shí)驗(yàn)室檢查資料(±s)

表1 治療前后A、B組臨床實(shí)驗(yàn)室檢查資料(±s)

與治療前比較:1)P＜0.01

組別 血肉堿(μmmol/L) 血HCT(%) 血i-PTH(nmol/L) 血K(mmol/L) 血Ca(mmol/L) 血ALB(g/L)A組 治療前 29.4±6.0 33.84±4.26 294.74±86.25 4.25±0.361.88±0.13 33.25±3.68治療后 118.6±25.41) 34.63±4.52 326.48±95.32 4.05±0.29 1.79±0.16 35.37±4.67 B組 治療前 34.6±6.2 34.12±3.67 225.68±72.82 4.42±0.39 1.92±0.15 34.62±4.58治療后 30.2±8.7 32.49±3.86 287.54±102.66 4.18±0.42 1.89±0.17 33.49±4.32組別 血BUN(mmol/L) 血CRE(μmmol/L) SBP(mmHg) DBP(mmHg) 體重(kg) 干體重(kg)A組 治療前 12.06±3.64 352.65±47.94 143.5±20.2 82.4±13.6 56.5±9.3 54.3±5.2.1 57.2±9.5 54.8±6.6治療后 13.02±3.75 373.52±62.06 139.3±16.9 80.9±10.2 57.6±8.4 55.2±6.2 B組 治療前 11.79±3.48 368.23±51.48 138.8±19.4 79.7±8.6 55.4±7.2 53.5±5.8治療后 12.54±3.67 349.87±58.26 142.7±21.5 83.5±11

2.2 治療前后兩組LVMI及QTd、QTcd情況 治療前A、B組LVMI及 QTd、QTcd、LVEF、LVFs、體重及干體重不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后A組LVMI下降明顯(P＜0.01)，亦低于B組治療后LVMI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示左卡尼汀治療能改善MHD患者左心室肥厚。治療后A組QTd下降不明顯(P＞0.05)，與B組治療后QTd相比差異顯著(P＜0.05)。治療后A組QTcd下降明顯(P＜0.05)，低于B組治療后QTcd，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示左卡尼汀治療能縮短MHD患者的QTcd值。見表2。

表2 治療前后兩組心臟彩超指標(biāo)及QT離散度(±s)

表2 治療前后兩組心臟彩超指標(biāo)及QT離散度(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與B組比較:3)P＜0.05

組別 LVEF(%) LVFs(%) LVMI(g/m2) QTd(ms) QTcd(ms)A組 治療前 66.4±5.8 34.2±4.7 160.79±15.88 53.42±5.68 5 6.80±4.31 5.16±5.94治療后 68.3±7.2 34.9±5.3 147.07±14.082)3) 50.72±4.93 52.76±5.491)3)B組 治療前 65.9±5.4 36.2±5.9 159.36±17.46 51.31±5.39 53.51±5.64治療后 64.7±8.4 36.7±6.2 162.43±17.42 54.64±4.42 5

3 討論

本文結(jié)果說明左卡尼汀有效地改善了LVH。LVH的發(fā)生在MHD患者較普遍，是對(duì)左心室壓力或者容量負(fù)荷的過度的反應(yīng)，對(duì)心肌長期工作量增加的一種適應(yīng)過程。左心室壓力負(fù)荷增加的主要原因包括高血壓、小動(dòng)脈硬化和主動(dòng)脈僵硬;容量負(fù)荷過度的主要因素有細(xì)胞外液容量的增加、貧血和動(dòng)靜脈瘺。這些因素彼此相互作用，細(xì)胞外液容量擴(kuò)張不僅增加左心室的容量負(fù)荷，同時(shí)加重高血壓和降低動(dòng)脈順應(yīng)性。MHD患者無論是血液透析時(shí)或者透析間期都存在左心室負(fù)荷過度，長期超負(fù)荷工作狀態(tài)使心肌細(xì)胞發(fā)生肥大以適應(yīng)上述病理生理改變〔6〕。左卡尼汀易在血液透析過程中被清除，因此MHD患者隨著血漿左卡尼汀水平降低，骨骼肌、心肌等的左卡尼汀量也會(huì)相應(yīng)下降。研究表明，MHD患者存在血漿游離肉毒堿的減少以及酰基肉毒堿的堆積〔7〕，游離肉毒堿濃度的降低導(dǎo)致脂肪酸不能順利地進(jìn)入線粒體，同時(shí)脂酰分子的堆積干擾了能量合成的關(guān)鍵酶和ATP的轉(zhuǎn)運(yùn)〔8〕?？嵬∪狈ΠY大鼠模型的心肌細(xì)胞在負(fù)荷增大時(shí)收縮能力明顯減弱〔9〕。MHD患者心肌細(xì)胞所面臨的情況與上述模型類似，當(dāng)心肌細(xì)胞收縮能力不足以滿足工作需求，左心室肥厚必然加重，補(bǔ)充左卡尼汀增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮代償能力，從而改善了左室肥厚。此外左卡尼汀的缺乏引起脂肪酸代謝障礙導(dǎo)致脂質(zhì)在心肌細(xì)胞堆積亦可加劇左室肥厚。促進(jìn)心肌細(xì)胞脂質(zhì)代謝可能是左卡尼汀改善左室肥厚的另一作用機(jī)制〔10〕。

MHD患者存在QT離散度的延長并且可以預(yù)測發(fā)生室性心律失常的危險(xiǎn)性〔11〕。本研究觀察到老年MHD患者QT離散度明顯高于國人平均水平〔12〕，既往文獻(xiàn)報(bào)道QT離散度的延長原因主要為電解質(zhì)紊亂、液體失衡和左室肥厚〔13〕，在本研究開始前后相關(guān)因素除LVMI之外均無明顯變化，故推測QT離散度的縮短與LVMI的下降相關(guān)，近來也有研究提示QT離散度與LVMI有很強(qiáng)相關(guān)性〔14〕，因本研究入選病例為老年患者且例數(shù)較少，有待于進(jìn)一步探討。

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