周雯倩 郝守艷 李 婧 尚瑩瑩 鄭 楊 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

心肌致密化不全(NVM)為胚胎期心肌致密化過(guò)程失敗導(dǎo)致的心肌病變，出生后心臟的解剖特征和功能發(fā)生一系列的病理生理變化。隨著診治水平的提高，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及報(bào)道逐漸增加，現(xiàn)將我院診治的46例NVM患者報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 我院2010年1月至2012年7月門(mén)診及住院診治的NVM患者46例，住院16例，門(mén)診30例，其中男32例，女14例，年齡9～74歲，全部患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診，測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF%)、左室舒末徑(LVEDd)及受累節(jié)段，將累及1個(gè)心室節(jié)段患者歸為A組，累及≥2個(gè)心室節(jié)段患者歸為B組。

1.2 方法 回顧性分析46例患者的性別、年齡，心臟超聲等資料，其中16例住院患者包括心電圖、血漿腦鈉肽前體(NT-pro BNP)等輔助檢查。

依據(jù)Jenni等〔1〕提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)可見(jiàn)到典型的兩側(cè)結(jié)構(gòu)，外層為較薄致密化心肌，內(nèi)層為較厚非致密化心肌，其內(nèi)可見(jiàn)深陷隱窩，在心室收縮末期內(nèi)層非致密化心肌層(N)與外層致密化心肌(C)的比例，即N/C≥2;(2)心腔內(nèi)多發(fā)、過(guò)度隆起的肌小梁和深陷隱窩形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu);(3)彩色多普勒超聲可探及隱窩之間有血流灌注，并與心腔相通。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，結(jié)果以±s表示，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 全部患者中男性占70%，女性占30%，來(lái)我院就診時(shí)≤20歲者3例(6.5%)，20～50歲者16例(34.8%)，50～65歲者19例(41.3%)，≥65歲者8例(17.4%)。

臨床癥狀主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，1例表現(xiàn)為心悸。來(lái)院就診時(shí)16例出現(xiàn)心力衰竭癥狀，其中NYHA分級(jí)心功能Ⅱ級(jí)2例(13%)，Ⅲ級(jí)5例(31%)，Ⅳ級(jí)9例(56%)。僅1例出現(xiàn)腦栓塞(6%)。6例患者來(lái)我院就診前于外院就診。16例患者于院外均未能明確診斷，僅1例疑診為NVM，4例診為擴(kuò)張型心肌病，1例診為缺血性心肌病。其中合并冠狀動(dòng)脈性心臟病2例，行冠脈造影檢查2例，合并心肌炎1例，高血壓4例，高脂血癥4例。

2.2 心電圖、NT-pro BNP及X線胸片特征 住院的16例患者心電圖均提示異常，其中5例(31%)可見(jiàn)2種及以上類(lèi)型的心律失常;提示室性期前收縮7例，短陣室性心動(dòng)過(guò)速2例，短陣房性心動(dòng)過(guò)速1例，頻發(fā)房性期前收縮1例，心房顫動(dòng)1例，2例完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，1例左前分支阻滯，1例I度房室傳導(dǎo)阻滯。6例患者出現(xiàn)ST-T改變，包括T波倒置，ST段下移等。所有患者NT-pro BNP水平增高，1 120～102 000 pg/ml。13例患者行胸片檢查，均提示心影增大。

2.3 超聲心動(dòng)圖特征 超聲心動(dòng)圖(見(jiàn)圖1)提示46例患者左室均受累，3例提示合并右室受累。各節(jié)段受累程度不相同。累及心尖部31例(67%)，左室側(cè)壁30例(65%)，左室后壁9例(20%)，下壁5例(11%)，室間隔1例(2%)。29例(63%)患者累及2個(gè)及2個(gè)以上區(qū)域。心臟擴(kuò)大43例(93%)，16例提示全心增大，20例可見(jiàn)左房、左室增大，3例左房、左室及右室增大，4例雙房、左室增大?；颊週VEF均明顯減低，其中41例患者提示室壁搏動(dòng)呈彌漫性減弱，而非僅限于非致密化心肌。合并左室附壁血栓2例，合并主動(dòng)脈瓣狹窄兼重度反流1例，主動(dòng)脈瓣狹窄1例，二尖瓣前葉斷裂1例，二尖瓣前葉脫垂1例，卵圓孔未閉2例，合并矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位及室間隔缺損1例，房間隔缺損1例。A、B兩組患者LVEF〔(32.75±9.248)%vs(30.27±10.74)%〕及 LVEDd〔(69.09±13.75)mm vs(68.50±7.36)mm〕比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

圖1 左室短軸切面心肌致密化不全圖像

2.4 治療 住院的16例患者均接受規(guī)范化抗心衰治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類(lèi)藥物等，臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，患者出院時(shí)心功能Ⅱ級(jí)11例，心功能Ⅲ級(jí)3例，心功能I級(jí)2例。

3 討論

NVM原歸類(lèi)為未分類(lèi)心肌病，2006年AHA將其歸類(lèi)為遺傳性心肌病，與基因相關(guān)，臨床少見(jiàn)。1990年Chin等〔2〕報(bào)道了一系列本病患者，提出了統(tǒng)一命名與超聲心動(dòng)圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本病有散發(fā)病例，多見(jiàn)于成年患者，也有家族發(fā)病傾向。NVM遺傳方式主要有X連鎖遺傳、常染色體顯性遺傳、線粒體遺傳等。嬰幼兒或兒童多為X連鎖遺傳，可能與位于Xq28的G4.5基因突變有關(guān)〔3〕。本研究患者主要為散發(fā)病例，家族史不明顯，但對(duì)于本病患者，應(yīng)建議其家族家屬進(jìn)行相關(guān)檢查，以免延誤診治。NVM患者男性多于女性，有報(bào)道可達(dá)56% ～82%〔4〕，本研究患者性別比例與此一致。患者發(fā)病年齡差異較大，考慮與病變范圍及程度相關(guān)。

NVM患者有不同的表現(xiàn)類(lèi)型，院外診治率低，誤診率高。NVM主要臨床表現(xiàn)包括:(1)心力衰竭;大部分患者以心功能不全為主要表現(xiàn)，包括收縮及舒張功能障礙，多以收縮功能障礙為主，原因可能為冠脈微循環(huán)異常，一是在非致密化心肌中有低灌注現(xiàn)象;二是無(wú)論是否為非致密化心肌，均存在冠脈儲(chǔ)備功能障礙，從而室壁搏動(dòng)彌漫性減弱〔5〕。本研究患者入院時(shí)心功能NYHA分級(jí)多為Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)，且NT-pro BNP明顯增高，說(shuō)明合并心功能不全。(2)心電圖異常及心律失常:NVM患者可出現(xiàn)各種類(lèi)型心律失常及心電圖異常，機(jī)制尚未明確，可能為肌小梁及隱窩存在導(dǎo)致電生理異常的機(jī)制。(3)栓塞:NVM患者心室內(nèi)存在增多增粗的肌小梁及深陷隱窩，導(dǎo)致心室內(nèi)血流緩慢，形成血栓，從而導(dǎo)致栓塞事件，且部分患者合并房顫也為原因之一。國(guó)外報(bào)道，栓塞發(fā)生率為 21% ～37.5%〔2，12〕，但國(guó)內(nèi)研究顯示栓塞發(fā)生率并不高，本組46例患者僅1例出現(xiàn)腦栓塞。NVM患者還可能合并其他疾病，如神經(jīng)肌肉疾病(NMDs)等，有報(bào)道顯示82%患者合并 NMDs〔6〕。

對(duì)于NVM，超聲心動(dòng)圖是最常用的診斷方法，有幾種診斷標(biāo)準(zhǔn)，每種定義是不相同的，Chin等〔7〕首先提出NVM的診斷標(biāo)準(zhǔn):在左心室不同水平，測(cè)量肌小梁基底部至心外膜距離與肌小梁頂部至心外膜距離，兩者作比值，因該法復(fù)雜未能廣泛應(yīng)用于臨床。Stollberger等〔8〕提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)是從心尖到乳頭肌水平，存在≥4個(gè)肌小梁與乳頭肌斷續(xù)，且周?chē)嬖谛×洪g隙，其中充滿(mǎn)血流。Jenni等〔1〕定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前使用較為廣泛，本研究正是應(yīng)用這一標(biāo)準(zhǔn)。心臟超聲可作為首選檢查，而心臟核磁是另一種診斷方法，可用于心臟超聲診斷不明需進(jìn)一步診斷時(shí)，優(yōu)勢(shì)在于可以整體全面的觀察心肌及心腔的改變，增加了診斷的精確度。除此以外，還可以做食道超聲，CT及心室造影等協(xié)助診斷。本病多為單獨(dú)左心室受累，少數(shù)單獨(dú)累及右心室及雙心室，受累心肌節(jié)段不同，以心尖部及側(cè)壁受累常見(jiàn)，室間隔受累少見(jiàn)，與以往報(bào)道相符。但對(duì)于單部位心肌節(jié)段受累及多部位受累患者，本組病例提示兩組間左室射血分?jǐn)?shù)及左室舒末徑無(wú)明顯差異，考慮可能與病程進(jìn)展不同相關(guān)。本病變可為孤立性，亦可合并其他心臟畸形，為后天性;同時(shí)，NVM合并冠心病并不少見(jiàn)〔9〕，亦有合并卵圓孔未閉、房間隔缺損、室間隔缺損、矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等，以往有合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的報(bào)道〔10〕。

NVM患者主要針對(duì)抗心衰治療，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，需要對(duì)并發(fā)癥處理。少數(shù)學(xué)者認(rèn)為，無(wú)論是否合并血栓，NVM患者均需預(yù)防性抗凝治療，Stollberger等〔11〕研究表明，左室附壁血栓形成、合并心房顫動(dòng)及心臟收縮功能減低時(shí)，需抗凝治療。本組患者中1例合并房顫，2例合并左室附壁血栓，但由于監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)困難，故未能行抗凝治療。合并心律失?；颊呖舍槍?duì)心律失常進(jìn)行治療，Lim等〔12〕報(bào)道了對(duì)NVM室性心動(dòng)過(guò)速患者行射頻消融術(shù)。對(duì)于反復(fù)室顫及室速患者，可植入埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器(ICD)，CRT及CRTD的植入適應(yīng)證同普通心衰患者。最終的也是本病唯一的治療方法是心臟移植。本病預(yù)后較差，Ritter等〔13〕報(bào)道隨訪NVM患者，59%進(jìn)行了心臟移植或死亡。猝死和心力衰竭是本病患者死亡主要原因。

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